2019年是新時(shí)代青島醫(yī)保揚(yáng)帆起航的第一年。市醫(yī)保局學(xué)習(xí)深圳“開(kāi)局就是決戰(zhàn)，起跑就是沖刺”的戰(zhàn)斗精神，發(fā)起7場(chǎng)醫(yī)保改革攻堅(jiān)戰(zhàn)，辦成10件惠民實(shí)事，全力打造“惠民醫(yī)保、智慧醫(yī)保、誠(chéng)信醫(yī)保、陽(yáng)光醫(yī)保”。全市醫(yī)療保險(xiǎn)參保873萬(wàn)人，比去年同期增加13萬(wàn)人；職工醫(yī)保基金收入151億元，支出131億元；居民醫(yī)保基金收入50億元，支出41億元，總體運(yùn)行平穩(wěn)。一年來(lái)，市民看病就醫(yī)報(bào)銷更多了，跑腿更少了，辦事更快了，“救命錢”更安全了。

　　一、牽住創(chuàng)新“牛鼻子”，充分釋放醫(yī)保改革紅利

　　以落實(shí)“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、DRG付費(fèi)改革、醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新”三項(xiàng)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)為引領(lǐng)，帶動(dòng)醫(yī)保改革創(chuàng)新舉措全面起勢(shì)，島城市民享受到更多醫(yī)保改革紅利。打造長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度“青島樣板”，破解老齡化護(hù)理難題。升級(jí)實(shí)施籌資多元化、保障多層次、服務(wù)精準(zhǔn)化、管理標(biāo)準(zhǔn)化的整合式新型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，著力開(kāi)展預(yù)防延緩失能失智、培育壯大專業(yè)化照護(hù)隊(duì)伍、推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化、加快向農(nóng)村地區(qū)延伸等工作，推動(dòng)保障人群由城鎮(zhèn)職工向城鄉(xiāng)居民拓展，保障內(nèi)容由醫(yī)療護(hù)理、生活照料向預(yù)防延緩失能延伸，全年支出3.8億元，解決了2萬(wàn)多名失能老人的照護(hù)難題，全市定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)到669家，照護(hù)服務(wù)人員1.96萬(wàn)人，社會(huì)照護(hù)服務(wù)體系日益完善。在全國(guó)全省發(fā)揮“支持決策、引領(lǐng)改革、提供樣板”的作用，受到國(guó)家醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)、市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)多次肯定批示。啟動(dòng)DRG付費(fèi)改革國(guó)家試點(diǎn)，深化醫(yī)保支付方式改革。經(jīng)積極爭(zhēng)取，我市成為全國(guó)首批、全省唯一按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革國(guó)家試點(diǎn)城市。7月正式啟動(dòng)試點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)保支付從“按項(xiàng)目付費(fèi)”向“按病種付費(fèi)”變革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為、合理管控成本，遏制過(guò)度醫(yī)療，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在總額控制的基礎(chǔ)上，實(shí)施以按病種、按人頭付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式，在西海岸新區(qū)、即墨區(qū)實(shí)施區(qū)域人頭包干付費(fèi)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，助推醫(yī)共體和分級(jí)診療體系建設(shè)，努力破解看病難問(wèn)題。創(chuàng)新搭建藥品耗材聯(lián)合招采平臺(tái)，推動(dòng)藥品耗材價(jià)格改革破題。發(fā)動(dòng)全市200多家醫(yī)院成立了青島市藥械采購(gòu)聯(lián)合體，牽頭周邊四市建立了跨區(qū)域招采聯(lián)盟，實(shí)施全省首批藥品聯(lián)合采購(gòu)和首批醫(yī)用耗材采購(gòu)，共有22個(gè)品種達(dá)成協(xié)議，藥品平均降價(jià)13%，耗材平均降價(jià)60%，單品最高降價(jià)86%，每年至少節(jié)省資金7000萬(wàn)元。按藥品的最小制劑單位設(shè)定醫(yī)保最高支付限額，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保質(zhì)量的前提下，優(yōu)先選用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品，預(yù)計(jì)全年節(jié)約醫(yī)保基金7000多萬(wàn)元。

　　二、構(gòu)建保障“安全網(wǎng)”，穩(wěn)穩(wěn)兜住市民健康幸福

　　建起“多層次”醫(yī)保體系。整合完善“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+補(bǔ)充醫(yī)保+醫(yī)療救助+長(zhǎng)期護(hù)理”五層醫(yī)療保障體系，形成了既保大病又管小病、既保基本又管精準(zhǔn)的保障合力。財(cái)政補(bǔ)貼33.18億元，將一、二檔參保居民財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)分別提高至730元和650元，總籌資標(biāo)準(zhǔn)分別達(dá)到每人每年1160元和1005元，為全省最高。相應(yīng)提高居民醫(yī)保待遇，職工住院目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)平均報(bào)銷90%左右，居民報(bào)銷75%左右，醫(yī)保待遇全省最高。1—10月全市共有325.85萬(wàn)人、2340萬(wàn)人次享受住院及門診醫(yī)保待遇，醫(yī)保基金共計(jì)支付172億元。做實(shí)“一站式”精準(zhǔn)扶貧。將全市11.5萬(wàn)名低保、特困、農(nóng)村建檔立卡貧困人員一人不漏納入了醫(yī)療保障，貧困人員參加居民醫(yī)保，個(gè)人不繳費(fèi)，兩級(jí)財(cái)政予以全額補(bǔ)貼5159萬(wàn)元。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和扶貧特惠險(xiǎn)的有效銜接，構(gòu)建五重醫(yī)保扶貧政策體系。落實(shí)貧困人員大病保險(xiǎn)起付線減半、提高報(bào)銷比例、取消封頂線等傾斜性政策，進(jìn)一步降低貧困人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷和醫(yī)療救助后，貧困人員自負(fù)費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例整體降至8.3%以下，有效避免因病致貧、因病返貧。積極實(shí)現(xiàn)貧困人員各類保險(xiǎn)救助“一站式”結(jié)算，讓貧困人員少墊資少跑腿。截至10月底，一站式結(jié)算系統(tǒng)共完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算72萬(wàn)人次，醫(yī)保支付8.25億元。創(chuàng)新“靶向式”補(bǔ)充醫(yī)保。第一時(shí)間將國(guó)家談判確定的53種抗癌藥及其他高值藥品納入我市基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，并創(chuàng)新實(shí)施了定點(diǎn)醫(yī)院和特供藥房“雙渠道”供藥，讓老百姓買得到、用得上、能報(bào)銷。積極實(shí)施青島地方全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，通過(guò)多元籌資、談判降價(jià)、以量換價(jià)等舉措，推動(dòng)一批高價(jià)剛需救命藥納入補(bǔ)充醫(yī)保，支出基金2.4億元，為4.3萬(wàn)名重大疾病患者提供了保障，有效降低了災(zāi)難性醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)。提高特殊困難群體的醫(yī)療保障水平，將腦癱、自閉癥兒童必需的康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付和醫(yī)療救助范圍，把苯丙酮尿酸癥參保患者的檢查、藥品及特殊食品費(fèi)用納入門診大病、特藥和醫(yī)療救助范圍，提高了精神類疾病患者住院結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)，共惠及特殊困難群體患者8600多人次，醫(yī)保支付費(fèi)用1.6億元。

　　三、當(dāng)好人民“服務(wù)員”，努力讓市民少跑腿少煩心

　　堅(jiān)持用平臺(tái)思維做乘法，以高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)信息平臺(tái)為引領(lǐng)，著力打造“陽(yáng)光醫(yī)保”服務(wù)模式。服務(wù)模式從“見(jiàn)面辦”向“網(wǎng)上辦”升級(jí)，啟用局政務(wù)網(wǎng)站和微信公眾號(hào)，服務(wù)事項(xiàng)96%實(shí)現(xiàn)全程網(wǎng)辦，100%實(shí)現(xiàn)“一次辦好”，門診大病資格確認(rèn)等20項(xiàng)服務(wù)實(shí)現(xiàn)“全市通辦”。服務(wù)效能從“限時(shí)辦”向“秒辦”提速，壓縮服務(wù)時(shí)限，優(yōu)化服務(wù)流程，公布服務(wù)清單，推出護(hù)理和康復(fù)人員信息登記與維護(hù)、門診統(tǒng)籌簽約兩項(xiàng)“秒辦”服務(wù)，提高醫(yī)保服務(wù)效能。服務(wù)平臺(tái)從“多點(diǎn)辦”向“家門口”下沉，趕超深圳醫(yī)保服務(wù)到街道的做法，創(chuàng)建社區(qū)醫(yī)保工作站，服務(wù)平臺(tái)從全市12個(gè)醫(yī)保服務(wù)大廳延伸至68家基層社區(qū)醫(yī)保工作站，參保人在社區(qū)就醫(yī)之后可直接“零距離”“一站式”辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。醫(yī)保工作站共受理醫(yī)保業(yè)務(wù)4300筆，為廣大參保人特別是疾病高發(fā)的老年參保群體提供了便捷渠道，打通了服務(wù)群眾“最后一公里”。異地就醫(yī)從“無(wú)障礙”向 “一卡通”拓展，313家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)保個(gè)人賬戶省內(nèi)異地刷社保卡結(jié)算取得突破，515家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人賬戶省內(nèi)異地刷卡“一卡通行”，異地就醫(yī)服務(wù)走在全國(guó)前列，成為全國(guó)首個(gè)異地就醫(yī)無(wú)障礙備案城市。截止10月底，全市異地備案登記1.2萬(wàn)多人；我市參保人在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算2.1萬(wàn)人次，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)3.1億元。

　　四、打好監(jiān)管“組合拳”，確保醫(yī)保基金安全完整

　　積極爭(zhēng)取成為醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新國(guó)家試點(diǎn)城市，探索引入第三方力量提升監(jiān)管水平，破解監(jiān)管力量不足的難題。構(gòu)建智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)保基金審核監(jiān)管，強(qiáng)力開(kāi)展打擊欺詐騙保“專項(xiàng)治理行動(dòng)”和“風(fēng)暴行動(dòng)”，向欺詐騙保行為“亮劍”。全市現(xiàn)場(chǎng)稽查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6300多家，扣撥、追回醫(yī)保基金合計(jì)3901萬(wàn)元，關(guān)停醫(yī)藥機(jī)構(gòu)467家，處理違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師225人，分兩批曝光11起典型案例，移送公安機(jī)關(guān)4件，判刑1人，查處力度和打擊效果空前，形成了對(duì)欺詐騙保行為的有效震懾，百姓的“救命錢”更加安全。

　　新組建的醫(yī)保局做了一些工作，取得了一些成效，但我們深知，在醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的系統(tǒng)性、改革創(chuàng)新的超前性、經(jīng)辦服務(wù)的便捷性、醫(yī)保治理現(xiàn)代化等方面還存在不足，限于目前基金的承受能力，醫(yī)保待遇離市民的期待還有一定的差距，醫(yī)保政策和服務(wù)的宣傳力度還需要加強(qiáng)。

　　下一步，我們將持續(xù)發(fā)力，奮勇超越，創(chuàng)新發(fā)展青島特色的多層次全民醫(yī)保體系，做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度、DRG付費(fèi)方式改革、基金監(jiān)管方式創(chuàng)新三項(xiàng)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)，決戰(zhàn)藥品耗材價(jià)格改革、醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧攻堅(jiān)、支付方式改革三大戰(zhàn)役，構(gòu)建跨區(qū)域藥械招采聯(lián)盟、智慧醫(yī)保信息平臺(tái)、陽(yáng)光醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)三個(gè)平臺(tái)，實(shí)施流程再造、“三化一型”干部培育、反“圍獵”正風(fēng)肅紀(jì)三項(xiàng)工程，辦好醫(yī)保惠民十件實(shí)事，大力推動(dòng)國(guó)家區(qū)域性醫(yī)療中心建設(shè)，以醫(yī)療保障促進(jìn)全民小康，持續(xù)增進(jìn)島城人民健康福祉。

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