2021年青島市醫療保障工作總體要求是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面落實習近平總書記對青島、對醫保工作的重要指示要求，堅持以人民健康為中心，堅持穩中求進，堅持改革創新，加快多層次醫療保障體系建設，實施“服務提升年”，推動醫保事業高質量發展，助力“六個率先走在前列”，以優異成績慶祝建黨100周年。

　　一、完善多層次醫療保障制度體系

　　1.落實待遇清單制度。制定落實國家待遇清單制度實施細則，規范決策權限。對照清單全面梳理我市現行政策，3年內完成清理規范。完善醫保籌資機制，降低職工醫保單位繳費費率。改造全民補充醫保制度，與大病保險和商業健康保險有機銜接，逐步并軌到國家、省統一的制度框架中。

　　2.建立健全職工醫保門診共濟保障機制。根據國家和省統一部署，調整職工醫保個人賬戶計入比例。利用調整統賬結構增加的統籌基金提高門診保障待遇，加強普通門診與門診慢特病制度的銜接。在嶗山區、西海岸新區、城陽區等區市開展社區門診保障制度改革試點。探索將國家談判藥品、經專家論證臨床需求量大的藥品納入門診制度保障，適當調整門診慢特病病種準入規則，以藥品準入、管理、使用為抓手，規范和引導醫療服務行為。

　　3.有效銜接醫保扶貧與鄉村振興戰略。鞏固醫保脫貧攻堅成效，轉入常態化幫扶。落實“四不摘”要求，做好農村低收入等人員應保盡保和醫保待遇傾斜等工作，強化多重制度保障能力。建立高額醫療費用負擔患者監測預警機制，健全防范化解因病返貧致貧的長效機制。

　　4.實施困難居民醫療救助制度。施行新的困難居民醫療救助制度，增強醫療救助托底保障功能。定期跟蹤困難居民身份認定、救助享受等情況，統籌發揮好區（市）醫保部門和街道（鎮）的聯動作用，保障制度順利施行。

　　5.實施個人商業健康補充保險計劃。鼓勵商業健康保險發揮社會醫療保險的補充作用，組織遴選商業保險機構，研發覆蓋范圍廣、保費適中、保障水平適宜的個人商業健康補充保險產品，宣傳引導參保人使用醫保個人賬戶資金購買，滿足參保人多樣化保障需求。

　　6.實施農村護理保險提升計劃。修訂《青島市長期護理保險辦法》，建立城鄉一體的新型長期護理保險制度。優化醫保、財政、個人分擔的多元化籌資機制，增加居民護理保險生活照料待遇，加快農村照護服務主體培育，拓展農村居民長期護理保險可及性。

　　二、建立管用高效的醫保支付機制

　　7.推進按疾病診斷相關分組（DRG）實際付費。根據國家醫保局試點評估情況，對首批17家試點醫院開展DRG實際付費，對其他定點醫院進行規范管理和績效評估，建立以保證質量、控制成本、規范診療為核心的DRG 付費和績效管理體系。同步做好DRG信息化和監管系統建設，開展病案數據質量審核監管，強化業務培訓和實踐能力。

　　8.推進縣域緊密型醫共體付費改革。制定全市縣域緊密型醫共體總額付費辦法，搭建醫保結算、數據統計系統和指標監測平臺，指導區市對符合條件的醫共體開展總額付費。

　　9.擴大日間手術和擇期手術醫保支付范圍。擴大日間手術定點醫療機構和病種實施范圍，在全市符合條件的三級醫療機構全面推開。

　　10.出臺支持中醫藥發展的支付政策。擴大中醫日間病房和中醫病種的實施范圍。將中醫優勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的中醫優勢病種納入按病種收費，確定合理醫保支付標準。

　　11.做好常態化疫情防控醫保支付工作。做好新冠肺炎疫苗費用和住院患者核酸檢測費用的醫保支付工作。繼續做好確診、疑似及留觀患者的醫療費用保障和確診患者出院后的康復保障工作。

　　三、健全嚴密有力的基金監管機制

　　12.系統推進基金監管“兩試點一示范”。積極開展信用管理，配套開發醫保信用管理系統，做好信用信息記錄、公示、評價、應用、異議申請和信用修復等全程信息化管理，依法依規對嚴重失信、失范行為實施多部門聯合懲戒。加快完善智能監控機制，探索運用決算考核、協議管理等方式，推進人臉識別、身份認證等實時監管系統向醫院端應用。

　　13.加強重點環節重點對象監管。持續加大醫保基金監管力度，以民營醫療機構、大型醫療機構和基層醫療機構為監管重點，聚焦假病人、假病情、假票據等典型欺詐騙保行為，綜合運用政策調整、費用審核、協議管理、智能監控、經辦稽核、行政處罰、行刑銜接、信用監管等多種監管手段，通過開展自查自糾、專項檢查、飛行檢查和交叉檢查等行動，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

　　14.建立完善綜合監管機制。強化部門協同,積極推動建立相關部門間協同監管、信息共享和結果互認機制。強化社會監督,邀請社會監督員參與監督檢查、明察暗訪等工作。強化宣傳震懾，以宣傳貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》和集中宣傳月活動為契機，運用政策解讀宣傳、典型案例曝光、邀請記者參與現場檢查等形式，發揮新聞媒體正面宣傳和輿論監督作用。

　　15.大力實施監管能力提升工程。充實監管隊伍，培訓、整合市區兩級執法力量，引入醫院物價科和醫保辦專家，購買第三方服務，發揮社會義務監督員作用。制定監管執法規范年建設方案，組織開展監管執法規范年建設，提高醫保基金監管法治化、規范化、專業化水平。

　　四、深化藥品耗材集中采購機制和醫藥價格改革

　　16.實施藥品耗材集中采購工作。落實藥品和醫用耗材國家、省集中帶量采購工作。按照省醫保局部署，開展藥品和醫用耗材聯合集中采購及落實工作。擴大藥械集采結算監測平臺直接結算的醫療機構范圍和藥品、醫用耗材品種。

　　17.落地實施國家2020年版醫保藥品目錄。根據國家2020年版基本醫保藥品目錄，調整我市基本醫療保險藥品目錄報銷范圍，將符合條件的藥品納入特供管理和門診統籌報銷范圍。

　　18.建立醫療服務項目價格動態調整機制模型。探索構建標準化數學模型，有效反映醫療機構運行狀況、社會承受能力、本地區經濟社會發展、影響醫療服務要素成本變化，建立符合青島實際的醫療服務價格動態調整機制。

　　五、提升醫療保障公共服務水平

　　19.優化傳統服務模式。全面實施醫保經辦服務流程再造，制定落實《醫保中心工作事項清單》。加強醫保服務大廳標準化、規范化建設，完善幫辦代辦服務和“好差評”服務評價體系，創建醫療保障省級示范窗口。

　　20.完善對“一老一小”等特殊群體的服務。在服務大廳設置“老年人優先窗口”，配備老年人專屬服務設施，提供主動引導、幫辦代辦服務。對局官網、微信公眾號服務應用進行適老化改造，提供大字版、語音版服務，推廣“互聯網+醫保”送藥上門服務。推動服務向基層延伸，方便“一老一小”就近辦理醫保業務。探索推進新生兒參保、繳費服務前置，保障新生兒及時參保。

　　21.延伸醫保征繳服務終端。探索拓寬醫保征繳業務經辦渠道，10月底前將征繳業務延伸至銀行網點經辦。

　　22.優化門診慢特病申辦流程。推行門診慢特病院端申辦模式，選取部分標準明確、便于審核的病種試點“零材料”申辦，指導試點醫院開展提前服務、主動幫辦。

　　23.提升異地就醫便捷度。加快實現醫保個人賬戶省內異地支付“一卡（碼）通行”。按照國家、省統一部署，年底前全面實現異地就醫聯網醫療機構普通門診費用省內及跨省聯網結算，實現居民醫保參保登記、職工醫保關系轉移接續、異地就醫備案等高頻事項省內及跨省通辦。

　　六、提升醫保基礎治理能力

　　24.編制“十四五”規劃。科學編制《青島市醫療保障事業發展“十四五”規劃》，明確未來五年我市醫療保障事業發展方向、目標、任務和重大項目。

　　25.提升依法行政能力。制定行政執法責任制規定，落實行政執法責任制。落實黨組專題學法制度，做好全員學法專題。強化行政執法案卷規范化培訓，進一步提高行政執法規范化水平。

　　26.推進國家15套醫保信息業務編碼標準落地應用。全量維護我市兩定機構及醫保醫師、護士、藥師的業務編碼；推進我市醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目、疾病診斷手術操作編碼與國家統一編碼的對接應用。督導定點醫療機構做好系統接口改造，準確使用編碼標準。在定點醫療機構推行使用醫保結算清單。

　　27.升級醫保信息化水平。3月底前建成我市醫保智能監控系統，實現事前、事中、事后全過程監管。開發數字化經辦運行系統，將經辦業務納入全流程監管，10月份上線。將實時交易系統從三化系統中進行解耦改造，開發新的門診結算系統、待遇報銷驗證系統、綜合付費結算系統，滿足DRG、單病種等復合付費模式結算需求。研發“醫保基金金融管控平臺”，實現醫保基金收支全流程線上管理、實時監控管理。

　　28.加強定點醫藥機構管理。落實定點醫藥機構協議管理辦法及協議規定、履行協議考核辦法，嚴格醫藥機構定點準入評估標準。完善定點醫療機構退出機制，建立新進住院定點醫療機構年度復核制度。開展審核結算專項治理，全面推進智能審核。

　　29.重點任務實行清單制、項目化管理。重點任務組成若干項目專班，實行清單制、項目化、精細化管理，定期調度重點項目落實情況，確保各項目標任務保質保量如期推進。

　　30.提升宣傳輿情工作實效。建立政策宣傳隊伍，用好醫藥機構宣傳渠道，進社區、進醫院、進企業，廣泛開展宣傳。拓展新媒體渠道，開展微視頻拍攝。建設醫保咨詢呼叫平臺，實現接收、分辦、統計、分析為一體的市民訴求辦理模式。

　　31.開展醫保工作調研。圍繞群眾普遍反映的痛點、難點、堵點問題開展調研，形成高價值調研成果支持決策，切實解決老百姓反映強烈的煩心事、操心事、揪心事，促進全市醫保事業高質量發展。

　　32.積極開展“雙招雙引”。圍繞全市中心工作，結合醫保工作實際，動員全體干部職工廣泛搜集人才、項目線索和相關信息，做好主動對接、跟蹤服務和落地推進，全力開展招引工作。

　　七、全面加強黨的建設

　　33.加強黨的領導。深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，教育引導廣大黨員干部增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。認真落實“黨建統領22條”，把黨的領導落實到全市醫保工作各環節、各方面，為醫保事業高質量發展提供堅強政治保證。

　　34.加強思想建設。高標準高質量推進黨史學習教育。落實黨組理論學習中心組學習制度和“第一議題”制度。扎實開展“三述”，推進黨建和業務深度融合。嚴格落實意識形態工作責任制，抓好風險防控。落實談心談話、思想匯報、思想狀況研究分析制度。

　　35.錘煉高素質干部隊伍。深入實施“三化一型”干部培育工程，豐富培訓形式和培訓內容，抓好處長組織力執行力培養和年輕干部專業能力提升，實現人員培訓100%全覆蓋。暢通職務、職級晉升通道，改善干部隊伍結構，組織輪崗掛職交流，樹立正確用人導向，培育一支忠誠、干凈、擔當的高素質醫保干部隊伍。

　　36.創建模范機關。建好“青島醫保、為您守護”機關黨建品牌。出臺黨支部標準化建設實施細則，對黨支部進行評星定級。圍繞建黨100周年開展各類活動，舉辦崗位技能展示競賽。

　　37.加強黨風廉政建設。抓好黨規黨紀和經常性廉政警示教育，用好監督執紀“第一種形態”，簽訂《黨風廉政責任書》。強化對權力運行的制約和監督，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐。建立作風檢查隊伍，對全系統作風情況進行明察暗訪。

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