2024年全市醫療保障工作總體思路是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中全會精神，深入貫徹落實習近平總書記對山東、對青島、對醫保工作的重要指示要求，認真落實市委、市政府決策部署和全國、全省醫保工作會議精神，堅持穩中求進，堅持向改革要效益，向精細化管理要效益，統籌高質量發展與高水平安全，組織開展“優質服務年”活動，健全籌資運行、待遇保障、多元支付、價格調整、基金監管、經辦服務、隊伍建設七項機制，努力減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉，奮力譜寫中國式現代化建設“青島醫保新篇章”。

一、健全穩健長遠的籌資運行機制，夯實發展基礎

1.深入推進全民參保。開展參保擴面專項行動，加強部門聯動，運用大數據、信息化手段排查比對，實現精準擴面。充分發揮各類平臺優勢，通過釘釘群、微信群、短信等，精準推送參保繳費提醒，廣泛宣傳動員。加強對各區市參保工作的督導，促進應保盡保。

2.落實職工醫保省級統籌要求。按照全省統一部署，落實職工醫保省級統籌實施意見、調劑金管理辦法和考核評價辦法，穩妥做好我市職工醫保住院、門診、生育、大額醫療費用補助等各項政策的調整銜接。

3.加強基金預算管理和風險預警。強化醫保基金績效管理，提升預算執行力度和實效。加強醫保基金規范化管理，強化基金財務核算的科學性、規范性。建立居民醫保基金風險監控預警機制，完善基金運行分析制度和監控體系。

二、完善公平適度的待遇保障機制，增強保障能力

4.全面實施職工醫保門診共濟保障機制改革。提高職工普通門診報銷比例和最高限額，優化配套措施。在職和退休人員醫保個人賬戶計入金額調整到位。落實職工普通門診自由就醫等配套政策，抓好醫院結算服務，完善門診單獨支付病種范圍，提高就醫購藥便捷度。做好日常審核、高疑點信息監測分析和監管，定期通報費用情況。強化部門協同，切實防范化解各類風險。

5.推動長期護理保險提質增效。妥善做好我市長期護理保險制度與國家、省新政策銜接并軌。聯合有關部門開展照護人員培訓，提升照護人員服務技能。健全長護險多維度監管機制，加強對長護險的精細化管理，完善總額預算管理，控制不合理費用增長。

6.夯實醫療救助保障功能。鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接，落實重特大疾病醫療保險和救助制度，完善部門間信息共享機制和因病致貧返貧預警監測機制，確保救助對象應保盡保、應助盡助。

7.完善生育保障政策措施。完善職工生育津貼計發辦法，推進生育津貼免申即享。參保居民分娩醫療費補助標準由1000元提高到3000元，減輕居民生育負擔。

三、健全管用高效的多元支付機制，提高基金績效

8.推進多元復合式醫保支付方式改革。按照省級試點要求，實施“全流程-分段式-精細化”的醫保支付整體解決方案，總結階段性改革成效。

9.深化急性期住院按DRG付費。加強業務指導和定點醫療機構付費評價，鞏固提升DRG全病組付費質效。按照國家部署，調整DRG分組方案。加快完善DRG功能模塊落地建設及應用。加強DRG付費精細化管理，完善醫療機構等級系數調整機制，規范醫保基金結算清單管理。

10.改革門診支付方式。建立與職工門診共濟保障機制改革相適應的支付方式，實行區域總額預算下的點數法付費。

11.優化長期住院支付方式。完善急性后期醫療康復醫保支付政策，選擇部分定點醫療機構開展分層、分類、分段差異化床日支付方式改革試點。全面實施精神疾病分段支付改革，提高按床日付費精細化管理水平。

12.穩步推進緊密型醫共體按人頭總額付費。總結評估西海岸人民醫院緊密型縣域醫共體醫保基金總額付費改革試點工作，適時研討總結、改進完善相關工作。

13.完善適合中醫藥特點的支付方式。按照全省統一部署，擴大中醫日間醫療服務醫保支付病種和醫療機構范圍。

四、深化系統集成的價格調整機制，提高管理效能

14.完善醫療服務項目價格動態調整機制。按照三年并軌方案，加快推進醫療服務價格項目與省版本并軌。穩步推進部分醫療服務價格動態調整，支持重點專科、優勢學科發展。推進輔助生殖、藥學類項目價格落地。建立可單獨收費一次性醫用耗材目錄，完善醫用耗材醫保支付政策。

15.鞏固藥品耗材集采改革成果。落實集中帶量采購藥品和醫用耗材政策，2024年底集采藥品累計達到800種以上，高值醫用耗材達到40類以上。穩妥有序擴大集采藥品進基層活動范圍，鞏固活動成效。完善集中帶量采購全流程管理辦法，保障中選產品優先使用。做好集采藥品耗材貨款醫保基金直接結算和公立醫療機構藥品耗材費用結余留用工作。

16.加強醫保目錄管理。實施2023年版國家醫保藥品目錄。加強國談藥“雙通道”管理，落實定點醫療機構配備使用國談藥品主體責任。降低參保職工部分乙類藥品和高值醫用耗材個人自付比例，減輕參保職工負擔。按照省部署，統一醫療機構制劑和中藥飲片目錄。推進基層醫療機構和定點零售藥店藥品價格公示，規范引導非公立醫療機構藥品價格合理形成。

五、強化嚴密有力的基金監管機制，維護基金安全

17.強化打擊欺詐騙保宣傳警示。落實國務院《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》。開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。組織定點醫藥機構開展自查自糾。

18.開展規范使用醫保基金專項整治。完善與DRG付費相適應的審核結算管理制度，建立DRG智能審核監管系統，優化DRG月度結算流程。建立門診費用審核稽核監管機制，對頻繁就醫、開藥數量大、費用高等異常情況及時發現處理。加大智能審核、抽審病歷、專項審核力度。對重點醫療項目、藥品耗材、醫療機構、參保患者開展專項稽核和區市交叉互查。嚴厲打擊騙取生育津貼違法行為。

19.加強醫保基金協同監管。健全醫保基金監管聯席會議制度。完善與公安部門的欺詐騙取醫保基金案件查處和移送工作聯席會議機制、與紀委監委的案件線索移交機制。推廣應用全省信用監管系統，實施分級分類監管和信用激勵懲戒。

20.提高監管執法能力。及時更新智能監控知識庫、規則庫，提升事前提醒、事后審核的有效性和準確率。整合執法稽核力量，提高執法稽核人員能力。

六、實施融合多元的醫保經辦服務機制，做好優質服務

21.開展“優質服務年”活動。認真學習貫徹《社會保險經辦條例》，推出“高效辦成一件事”重點事項清單。推進線下服務“只進一門”，實現“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。推進線上服務“一網通辦”，實現更多醫保服務網上辦、掌上辦、視頻辦、“免申即享”。推動咨詢訴求“一線應答”，規范電話專班，提升接辦效率。抓好異地就醫結算管理服務，提升結算質效。改進醫保經辦管理服務評價，強化評價結果應用。

22.夯實醫保基層服務體系。全面加強醫保工作站（點）標準化建設，建立基層醫保服務清單，統一服務事項、服務標準和服務方式，完善醫保工作站（點）準入退出機制和運行保障措施，切實提升基層醫保服務能力。

23.推進醫保數據賦能。推進國家醫保信息平臺與我市業務需求有機結合，推進醫保數據“走出去”與相關數據“引進來”有機結合，加強醫保數據對醫保改革、管理和服務賦能。建設大數據應用暨地方數據專區項目。深化“三電子兩支付”便民服務，在二級及以上醫療機構推廣應用醫保移動支付。

24.強化定點協議管理。認真學習貫徹《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》，落實《青島市醫療保障定點醫藥服務資源配置規劃》，完善定點醫療機構和零售藥店協議管理。強化定點機構履行協議情況考核，完善能進能出的動態管理機制，加強與衛健、市場監管部門和定點醫藥機構的溝通，宣講醫保政策，發揮協議管理作用，促使機構依法執業、合理診療。

25.推動工作規范落實。認真落實省局“規范落實年行動”要求，全面厘清工作職責，推進職能運行規范高效。制定實施科學完善的業務內控體系，提高內部管理效能。強化項目化、清單制閉環督查管理，持續開展擂臺比武、亮績賽績活動，高效推動重點任務落實。廣泛開展醫保政策宣傳、普法宣傳，提升政務公開水平，全面推進法治醫保建設。全面加強隱患排查整改，堅決守牢信訪輿情、機要保密、安全生產等“一排底線”。

七、夯實高效專業的隊伍建設機制，提升作風能力

26.在加強政治建設上持續用力。推進政治機關建設，推動黨中央重大決策部署和省委、市委工作安排落地見效，堅定擁護捍衛“兩個確立”，堅決做到“兩個維護”。完善黨建工作制度，開展黨支部標準化規范化建設。加強意識形態陣地建設，深入開展意識形態風險隱患排查整改。

27.在強化理論武裝上持續用力。深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，嚴格執行“第一議題”、理論學習中心組學習等制度，鞏固拓展主題教育成果。用好“學習強國”“燈塔-黨建在線”、干部網絡學院等平臺，不斷提高干部職工政治素養和理論水平。

28.在推動解決問題上持續用力。全力做好市委巡察反饋問題整改工作，健全常態長效機制。深入開展“走流程、找堵點”活動，切實解決群眾急難愁盼問題。

29.在提升作風能力上持續用力。落實干部年度培訓計劃，拓展“三新講堂”，推進“兩進一賽”，打造一專多能人才隊伍。持續整治形式主義、官僚主義，堅決糾正不擔當、不作為、亂作為問題。全面落實關于黨政機關習慣過緊日子的要求，大興儉樸之風。

30.在深入推進全面從嚴治黨上持續用力。學習貫徹新修訂的《中國共產黨紀律處分條例》，堅持日常教育和集中性紀律教育相結合，督促引導黨員干部學紀、知紀、明紀、守紀。深化“醫廉清風”廉潔文化品牌建設。深化運用監督執紀“四種形態”，依法依規依紀開展監督。

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