一、上半年重點工作進展

市醫保局認真落實市委市政府工作部署，堅持向改革要效益，向精細化管理要效益，擔當作為打頭陣，高效辦事當先鋒，各項工作取得積極成效。

（一）勇擔當、善作為，堅決落實重點改革任務

穩慎推進職工門診改革。市領導親自調度，各部門通力合作，點對點宣傳、一對一穩控，改革平穩落地。提高職工門診報銷比例和報銷限額，全省唯一在基層醫療機構實行報銷“零起付”，取消定點就醫管理實行自由就醫，進一步釋放了待遇紅利，讓群眾就醫更加便捷。1-6月結算1215.8萬人次，醫保支付11.28億元，同比分別增長108.5%、106.7%。全面落實職工醫保省級統籌。調整機關事業單位和靈活就業人員繳費費率、部分住院費用起付線、藥品耗材自付比例等，做好調劑金計提上解準備，任務全部落地。不斷優化支持生育政策。參保居民分娩醫療費醫保支付標準由每人1000元提高至3000元，醫保支付1100萬元，惠及生育居民3700多人；將11項輔助生殖治療項目納入醫保，職工、居民支付限額分別為1.5萬元、0.5萬元，支出670萬元，惠及2000人次。持續釋放集采紅利。第九批241種集采藥品耗材落實到位，中藥配方顆粒等集藥品價格平均降幅超50%，人工韌帶、半月板修復等耗材價格平均降幅74%，人工晶體類耗材平均降幅60%，全年將節省2億元；推動集采藥品進基層，1863家藥店、村衛生室常用集采藥應配盡配，群眾購藥少跑腿；下調2200多種乙類藥品、耗材、診療項目職工自付比例，年減負約2.88億元。落地實施2023年版國家醫保藥品目錄，醫保目錄內藥品總數達到3088種。托底保障困難群體。在公平普惠保障基礎上，更加注重保大病、保困難群體，低保、特困人員參保由財政全額補助，免申即享，財政補助支出4898萬元，資助13.68萬人參加基本醫療保險；支出1.14億元，實施門診和住院救助47.54萬人次，困難群眾個人自付比例僅為4%左右，救助水平全省最高，降低了因病致貧返貧風險。

（二）抓規范、優服務，努力提升醫保服務便捷度

推進高效辦事。全面落實“高效辦成一件事”部署，開展“優質服務年”活動，制定實施25項“高效辦成一件事”清單，7項實現“免申即享”，1-6月高效服務就醫購藥結算5600萬人次。強化數據賦能。落實《數字醫保建設規劃》，拓展醫保信息平臺應用，實施“醫保數字人”服務，將參保人分散在不同業務板塊的醫保信息匯聚形成醫保檔案，可一攬子查詢個人醫保信息。在全部166家二級以上醫院實現醫保碼全流程應用，1239家門統藥店實現電子處方流轉結算。精準參保擴面。與市公安局建立常態化比對機制，實現未參保人員“一人一檔”；實施服務前置，新生兒出生即可參保；三部門聯合辦公，平穩推進“統模式”改革落地。1-6月全市參保933.1萬人，完成率達60.8%。加大宣傳力度。全市醫保政策宣講團由69人擴大到82人，開展“五進”宣講377場，惠及群眾近37萬人次，解答群眾疑問、指導事項辦理1.35萬個。公眾號、視頻號發布信息367篇、視頻46個，閱讀量超153萬。“醫保易辦”平臺，接聽群眾來電超過32萬通，即時接通率超過90%，發送提醒和業務辦理短信108萬條，讓群眾醫保咨詢訴求更暢通。

（三）精管理、提質效，不斷提高醫保治理效能

強化定點機構管理。認真落實醫保資源配置規劃，引導資源合理配置，發布醫保和長護定點機構年度受理計劃，443家評估合格納入醫保定點。3143家一體化村衛生室納入醫保定點，納入率達95.6%。細化醫保服務協議、分類制定協議管理經辦規程，動態監管定點機構醫保業務開展情況和醫護人員配備情況，加強日常審核稽核，嚴格履約監管考核，完善“能進能出”的動態管理機制。提升長護險質效。多次參與國家長護險文件研討起草，開展評估與服務監管集中整治，嚴抓失能等級評估，1-6月支出3.84億元，5.49萬人享受待遇。提速支付方式改革。以區域總額預算為基礎，統籌推進門診、急性后期住院和精神類疾病按床日分段支付等不同醫療場景下的醫保支付方式改革，完成DRG系統本地化建設和功能拓展，實行門診醫療費總額預算基礎上的點數法付費。推進業財一體化，提速決算清算工作，提前兩個月，于4月底全域實現上年度清算資金撥付到位，緩解了醫療機構資金壓力。加大監管稽核力度。市領導牽頭召開基金監管聯席會暨專項整治工作會，壓實責任、凝聚合力；加快推進智能監管系統應用，100%二級以上定點機構實現事前提醒接口對接；開展生育津貼、門診費用等專項整治和全域飛檢，1-6月現場稽核定點機構1729家，追回基金6268萬元。

（四）強黨建、嚴紀律，切實提高干部隊伍作風能力

強班子。嚴格落實“第一議題”和理論中心組學習，出臺加強班子自身建設意見，印發黨建引領打頭陣文件，激發“關鍵少數”走在前、挑大梁。抓隊伍。開展“轉作風、爭一流”談心談話，舉行“發展醫保新質生產力”專題述講，實施“黨性教育暨綜合能力提升”專題培訓，打造醫保鐵軍。嚴黨紀。開展黨紀學習教育，召開警示教育大會，舉辦專題讀書班，黨組書記講專題黨課，參觀廉政警示教育基地，精準細化544條廉政措施，學條例、強黨性、促提升。促整改。對市委巡察反饋的32項問題，制定整改措施151項，目前已全部整改到位，在抓好“當下改”的基礎上新建“長久立”制度31項。

二、下半年工作計劃

下一步，市醫保局將全面貫徹落實習近平總書記視察山東重要講話精神和對醫保工作的重要指示要求，認真落實市委市政府決策部署，不斷深化醫保領域改革，進一步夯實醫保高質量發展基礎，提高基金管理使用效益，為減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定作出新貢獻。

（一）堅持應保盡保，持續開展參保擴面。加強部門聯動，完善“一人一檔”參保數據庫，推進精準參保擴面。加快建立參保長效機制，深入挖潛擴面，緊盯新生兒、學生兒童、靈活就業人員、新業態從業人員等重點人群，有針對性地采取推進措施，優化參保繳費服務。加強對各區市參保工作的督導，充分發揮各類宣傳平臺優勢，精準推送參保繳費提醒，廣泛宣傳動員。

（二）深化制度改革，持續釋放政策紅利。穩妥推進職工門診改革，落實職工醫保省級統籌要求。根據上級部署做好基本醫保參保長效機制、長護險等新政策落地銜接。持續加大宣傳力度，提高醫保政策知曉度。

（三）實施價值購買，持續發揮導向作用。深入推進多元復合式支付方式改革，開展康復支付方式改革，啟用DRG付費系統本地化功能拓展模塊。落實集采政策，做好集采貨款直接結算，落實國談藥品配備使用，動態調整醫療服務價格。

（四）強化數據賦能，持續優化經辦服務。全面推進“優質服務年”“高效辦成一件事”落地落實。深化醫保信息系統平臺應用，規范數據治理和統計分析，賦能醫保管理和服務。

（五）加強基金監管，持續保持高壓態勢。深入開展醫保基金綜合監管、飛行檢查，強化國家醫保信息平臺智能監管子系統落地應用，提升審核、稽核效能，聚焦DRG、門診費用、雙通道藥品使用等開展精準監管稽核。

（六）提升作風能力，持續夯實組織保障。持之以恒改進作風，加強干部素質能力培訓、考核評價，持續激勵干部“走在前、挑大梁”。將全面從嚴治黨貫穿醫保工作始終，推動黨紀學習教育走深走實，營造風清氣正的政治生態。

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