今年以來，市醫保局落實“項目落地年”部署，樹牢“大抓項目、大抓落實”導向，堅持“項目化、清單制”推進工作落實，結合黨史學習教育扎實開展“我為群眾辦實事”活動，有力服務全市經濟社會發展，持續增進人民群眾健康福祉。截至6月底，全市社會醫療保險參保人數達到903.79萬人，同比增長2.7%，其中，職工參保420.94萬人，同比增長6.5%；居民參保482.85萬人，同比持平。職工和居民醫保基金分別收入113.05億元和15.84億元，支出94.88億元和25.66億元，總體運行平穩。

　　一、學史力行為民辦事，重點改革領域出實招見實效

　　堅持以人民為中心，以深化醫療保障制度改革為抓手，聚焦醫保體系建設的痛點堵點難點，創新實施“琴島e保”商業健康保險，加快開展長期護理保險制度、醫保支付方式改革、基金監管方式創新三項國家級試點任務，著力提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

　　（一）創新實施“琴島e保”，開出破解群眾看病貴的良方。針對群眾反應強烈的看病貴這一民生難題，創新推出“琴島e保”商業健康保險，推動形成“政府指導+商業保險市場化運營”醫療保障新模式，對個人負擔較重的部分進行精準保障，讓商業保險更惠民，讓群眾辦理更便捷，取得了良好社會效益、市場效益、發展效益，受到廣大市民的普遍歡迎。“琴島e保”5月9日正式上線，截至6月30日投保期結束，全市有139萬個家庭參保，參保人數超過211萬，年保障額最高達300萬元。按照每年保障3萬多名重大疾病患者測算，“琴島e保”可為群眾節省1.7億元，人均節省近6000元。

　　（二）升級實施長護險3.0版，破解農村失能老人照護難題。針對老齡化帶來的失能老人照護難問題，按照國家擴大試點要求，我局在總結近年長護險實踐經驗的基礎上，經深入調研、多方征求意見，今年起升級實施3.0版長護險，大力推進長護險向農村拓展。新的長護險制度通過多元化籌資，統一了職工和居民護理保險待遇類型和服務形式，為參保居民增加了生活照料服務保障，提高了農村居民護理保險待遇水平，實現了城鎮職工和城鄉居民長護險制度的真正統一。截至6月底，全市享受護理保險人數3.2萬人，較去年底增加6000余人，累計支付護理保險資金2.76億元，較去年同期增長26%，護理機構達到946家。

　　（三）加快推進DRG實際付費，突破醫保支付方式改革瓶頸。針對一些醫療機構過度診療造成醫保基金浪費問題，為了提高醫保基金使用效率，按照國家試點總體部署，今年著力推進DRG實際付費工作。在工作量大、時限性嚴、標準要求高的情況下，我局集中力量，加快推進醫保系統編碼落地工作，加強對試點醫院的現場質控督導，開展細分組權重談判。6月底順利通過國家試點評估，7月份起對17家試點醫院正式按DRG付費。

　　（四）大力開展醫保基金綜合監管行動，整治欺詐騙保頑疾。針對一些醫療機構和參保人的欺詐騙保行為，我局落實習近平總書記“勿使醫保基金成為新的唐僧肉”的指示精神，認真落實醫療保障基金使用監督管理條例，開展醫保基金綜合監管系列行動，堅決向欺詐騙保行為“亮劍”。組織開展了自查自糾、集中宣傳月、飛行檢查、清零行動、區市交叉互檢、重點領域專項稽核等多輪行動，綜合運用多種監管手段，嚴厲打擊欺詐騙保行為。截至6月底，共現場檢查定點醫藥機構1476家，解除和終止協議80家，暫停業務40家，警示約談235家，主動曝光57家，向公安機關移交（報案）2起，已批捕4人，追回醫保基金5361萬元，有力震懾了欺詐騙保行為。

　　二、圍繞中心服務大局，為企業發展營造良好營商環境

　　（一）主動降低醫保費率，為各類市場主體減負。去年我市按照全省統一部署實施了降費政策，減輕單位繳費負擔39.1億元。今年初，為全面落實“六穩”“六保”，進一步優化營商環境，促進市場主體平穩發展，我局主動作為、自我加壓，克服基金剛性支出壓力，經周密測算、通盤考慮，提出降費方案報經市政府同意，繼續實施降費惠企政策，為市場主體減輕負擔。自今年5月起至2022年12月，下調單位職工醫保繳費費率1個百分點，預計減輕各類單位繳費負擔33億元。

　　（二）緊密結合醫保職能，多措并舉開展“雙招雙引”。廣泛發動，群策群力，動員干部職工充分挖掘自身資源，形成人人參與、人人關注的招引工作格局。頂格協調，主動對接，局主要負責同志帶頭外出開展“雙招雙引”工作，向外地客商推介青島投資環境。在履行好醫保職能的同時，加強與企業家的信息交流，做好各類醫藥企業的服務工作，從對企服務中汲取營養、發現線索、挖掘資源、拓寬思路，爭取在健康養老產業項目引進方面取得突破。

　　（三）提高醫保服務便捷度，促進人口跨區域自由流動。深化“放管服”改革，進一步優化簡化醫保服務流程，方便異地就醫，促進人才引進。積極開展門診費用跨省直接結算試點工作。在去年全面實現省內及跨省異地住院聯網結算基礎上，今年2月起，我市開展了門診費用跨省直接結算試點。目前18家定點醫療機構實現了門診費用跨省聯網結算，同步實現了與省本級和濟南、淄博、東營、濱州等市的直接結算。推進高頻服務事項省內及跨省通辦。今年我市新增醫保關系轉移接續等8項“全省通辦”“跨省通辦”服務事項，目前共20項服務事項實現了“全省通辦”。實現“一卡通行”全覆蓋。為滿足外地參保人員在青持醫保卡就醫購藥，我市加快推進定點醫藥機構注冊確認、信息維護和刷卡系統改造，開展專項督導。截至6月底，全市已實現“一卡（碼）通行”的定點醫藥機構數量達到6728家。異地醫保關系轉移接續再提速。我市優化醫保關系轉移接續服務流程，簡化申辦材料，壓縮辦理時限，省外轉移壓縮至20個工作日，省內轉移壓縮至15個工作日。上半年共辦理轉移接續1.9萬筆。

　　三、完善體系兜牢底線，奮力解除人民群眾疾病醫療后顧之憂

　　（一）進一步提高門診保障水平。提高了“兩病”居民門診報銷比例。成年居民一檔、二檔和少年兒童參保人“兩病”門診用藥報銷比例提高至60%，同時加強了“兩病”門診保障管理服務，落實長處方制度，進一步減輕高血壓、糖尿病“兩病”居民的門診用藥負擔。增加了門診慢特病病種，自4月1日開始，將C型尼曼匹克病、亨廷頓舞蹈病、成人遲發性運動障礙、成人中重度特應性皮炎、成人中重度斑塊狀銀屑病等5個病種納入我市門診慢特病管理，保障了6種國家談判藥品在門診使用。

　　（二）施行新的困難居民醫療救助制度。將原七類困難居民認定標準調整為四類，督導鎮（街道）將醫療救助與其他社會救助“一門受理，協同辦理”，印發了政策明白紙，建立了工作聯系機制，確保了新舊制度平衡銜接。通過對特困等人員、低保家庭成員、低收入家庭成員實行公立醫院定點就醫等措施，設置目錄外住院費用管控等方式，降低了困難居民的個人負擔，提高了醫療救助資金的使用效能。上半年為6.65萬困難居民支付1.24億元，增強了醫療救助的托底保障功能。

　　（三）做好醫保脫貧攻堅同鄉村振興有效銜接。按照“ 四不摘”要求，繼續做好農村低收入等人員應保盡保和醫保待遇傾斜工作。會同扶貧部門建立防止返貧動態監測和扶貧機制，對農村低收入人口待遇保障情況進行監測，確保應保盡保。截至6月底，脫貧享受政策人口13020戶、24289人全部按規定納入醫保參保范圍，繼續享受參保補貼。

　　（四）保障新冠肺炎疫苗、核酸檢測費用支付。落實常態化疫情防控要求，做好新冠肺炎疫苗費用、核酸檢測費用醫保支付工作。確保醫保資金發揮最大保障效力，助力快速建立免疫屏障。監測疫苗使用支付情況，確保群眾疫苗打得明白，醫保資金付得清楚。做好確診、疑似及留觀患者的醫療費用保障和確診患者出院后康復保障工作。1-6月，向961家醫療機構撥付疫苗接種費用3677.19萬元,撥付核酸檢測費用3920.37萬元。

　　（五）推進國家、省、市藥品和醫用耗材集中帶量采購工作。落實國家、省藥械集中帶量采購工作，減輕患者負擔。確保國家一至四批藥品和第一批高值醫用耗材（冠脈支架）、省際人工晶體、山東省首批藥品和高值醫用耗材、七市聯盟三批醫用耗材集中帶量采購結果及時落地，196種藥品和4000余種高值醫用耗材平均降價53%，預計節約醫療費用7億元。完善青島藥械集采結算監測平臺功能，推進醫保基金與醫藥企業直接結算工作。去年十月上線以來，平臺運行平穩，已覆蓋全市全部62家二、三級公立醫院和399家配送企業，涉及4575種藥品和醫用耗材，直接結算藥械款3.5億元。平臺有效降低了企業財務成本，凈化了醫藥行業風氣，激發了藥械生產企業活力。開展集采藥品醫保資金結余留用工作，推進三醫聯動。向全市219家公立醫療機構撥付國家第一批集采藥品結余留用資金4656萬元，進一步提高了醫療機構和醫務人員參與藥品集中帶量采購改革的積極性。

　　四、下半年工作打算

　　下一步，我局將按照“項目落地年”要求，深化制度改革，落實重點項目，服務全市高質量發展大局。加快完善多層次醫保體系，實施好商業健康補充保險，完善職工醫保門診共濟保障機制；落實惠民舉措，做好疫苗接種費用和核酸檢測費用的支付保障工作，落實好職工醫保降費等惠企利民政策；管好用好基金，盡快實現按DRG實際付費，提高醫保基金使用績效，推進智能監管、多部門聯合執法、誠信體系建設，構建醫保監管長效機制。

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