2022年青島市醫療保障工作總體要求是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神，認真落實黨中央、國務院、省委省政府、市委市政府的決策部署，堅持穩字當頭、穩中求進的總基調，以推動全市醫療保障事業高質量發展為主題，以深化多層次醫療保障制度改革為主線，以促進共同富裕為戰略目標，落實各項助企惠民便民政策措施，為保障人民群眾健康、助力現代化國際大都市建設發揮更大作用，以優異成績迎接黨的二十大勝利召開。

一、推進多層次醫保體系建設

（一）繼續降低職工醫保單位繳費費率。從1月1日起繼續降低職工醫保單位繳費費率0.5個百分點，優化營商環境，減輕市場主體負擔。（完成時限：1月底；責任部門：待遇保障處、醫保中心）

（二）提高生育醫療待遇。將符合條件的參保人生育三孩費用納入生育保險支付范圍。調整生育醫療費用結算方式，提高結算標準，簡化報銷流程，積極支持新生育政策落地實施。（完成時限：12月底；責任部門：待遇保障處、醫保中心）

（三）建立新型職工門診共濟保障機制。2022年底前，在職職工個人賬戶中由單位繳納費用計入的部分調減到現行標準的50%。建立職工普通門診醫療費用保障機制，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。2022年底前，執行全省統一的門診慢特病基本病種目錄，統一基本病種名稱和認定標準，做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢特病醫療保障工作。（完成時限：12月底；責任部門：待遇保障處、醫藥服務和支付管理處、醫藥價格和采購處、基金監督管理處、醫保中心）

（四）健全重特大疾病醫療保險和救助制度。建立分層分類的醫療救助體系，將特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口納入醫療救助，對其他因病致貧的重病患者根據實際給予一定救助。（完成時限：12月底；責任部門：待遇保障處、醫保中心）

（五）提升長期護理保險制度運行質量。建立培訓提升多部門共享機制，持續開展照護人員技能提升培訓工作。加強常態化監督檢查、智能監控，開展第三方定點護理機構評鑒，切實落實參保人照護服務待遇、提高照護服務質量。用好鎮級醫療衛生資源，支持鄉鎮衛生院參與護理服務。調整完善預防延緩失能失智工作機制，探索開展輔具租賃服務。（完成時限：12月底；責任部門：醫保中心、待遇保障處）

（六）完善提升城市定制型商業醫療保險。跟蹤分析“琴島e保”覆蓋范圍、理賠情況和受益情況，指導承保公司做好第二年度參保工作，進一步擴大理賠責任，把投保人臨床急需、負擔較重的高值藥品和耗材補充到“琴島e保”的保障范圍中，進一步減輕群眾重特大疾病醫療費用負擔。（完成時限：12月底；責任部門：待遇保障處、醫藥價格和采購處；責任人：紀恩卿）

（七）落實國家和省待遇清單制度。重點做好全民補充醫保制度的改造和銜接，積極發揮商業補充保險的補充保障作用，妥善處理困難人員待遇銜接，確保與國家三重保障制度平穩并軌。按照要求調整完成其他與待遇清單不相符的保障政策。（完成時限：12月底；責任部門：待遇保障處、醫藥服務和支付管理處、醫藥價格和采購處、醫保中心）

二、深化醫保支付方式改革

（八）全面實行按疾病診斷相關分組（DRG）付費。在抓好18家試點醫院平穩運行的基礎上，重點推進全市二級以上公立綜合醫院全覆蓋，并進一步擴大覆蓋范圍，實現符合條件的住院醫療機構覆蓋率不低于50%，增強醫保對醫療資源配置的引導支持作用。建立健全DRG付費模式下的審核、稽核監管制度，完善付費制度和經辦規程。（完成時限：12月底；責任部門：醫藥服務和支付管理處、基金監督管理處、醫保中心）

（九）推進落實緊密型醫共體按人頭總額打包付費。跟進指導西海岸新區人民醫院醫共體運行，發揮試點的示范效應。按照每個區、市至少一個的原則，聯合衛健部門扎實推進緊密型醫共體打包付費工作。制定對醫共體的考核辦法，建立以健康管理結果和醫保基金使用效率為導向的考核指標體系，完善“結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制，促進醫共體從“疾病保障”向“健康保障”轉變，實現醫防融合發展，提高參保人疾病和健康保障水平。（完成時限：12月底；責任部門：醫藥服務和支付管理處、醫保中心）

（十）擴大中醫藥醫保支付政策供給。中醫優勢病種日間病房試點范圍擴大到全市二級及以上公立中醫醫院。鼓勵中醫診療技術傳承創新，開辟中醫特色項目審核綠色通道。適當提高中醫醫療服務項目價格和醫保支付標準。（完成時限：12月底；責任部門：醫藥服務和支付管理處、醫藥價格和采購處、醫保中心）

（十一）深化按床日付費改革。完善醫療康復、精神疾病等長期住院患者按床日付費制度，探索建立更為科學高效的支付管理工具，提高醫保支付精細化水平。（完成時限：12月底；責任部門：醫藥服務和支付管理處、醫保中心）

(十二)完善門診保障控費管理。統籌定點社區、定點醫院、“雙渠道”定點零售藥店門診慢特病控費管理，建立健全按病種、按人頭相結合的付費機制。配合門診保障共濟制度改革，完善普通門診控費管理。（完成時限：12月底；責任部門：醫藥服務和支付管理處、醫保中心）

三、推進藥品耗材集中帶量采購和價格改革

（十三）提高醫用耗材醫保支付標準。加快推進醫用耗材集中帶量采購工作，降低耗材采購價格。應用國家耗材分類與代碼，實施醫用耗材精細化管理，分類提高醫用耗材的醫保報銷標準。（完成時限：12月底；責任部門：醫藥價格和采購處、醫保中心）

（十四）持續推進藥械集中帶量采購工作。全面落實國家和省藥械集中帶量采購工作，減輕患者藥械費用。依托山東省藥械結算監管平臺，做好集采藥械貨款醫保基金與醫藥企業直接結算工作，降低企業交易成本。（完成時限：12月底；責任部門：醫藥價格和采購處、醫保中心）

（十五）完善醫療服務價格政策。動態調整部分醫療服務價格，進一步調整優化醫療費用結構，理順醫療服務比價關系。積極推進新增醫療服務項目的評審工作，支持醫療新技術的應用。（完成時限：12月底；責任部門：醫藥價格和采購處、醫保中心）

四、提升醫療保障管理服務水平

（十六）推進醫保信息化建設。完善國家醫保信息平臺青島端應用系統，加快醫保數據資源中心建設。圍繞醫療費報銷“一件事”，推進跨部門、跨領域聯通聯辦。（完成時限：12月底；責任部門：信息辦、醫保中心）

（十七）推進醫保服務標準化。完善幫辦代辦服務和“好差評”服務評價體系，扎實推進醫保經辦服務體系向基層延伸，力爭市直和各區市醫保服務大廳均達到省級示范窗口標準。（完成時限：12月底；責任部門：醫保中心）

（十八）優化異地就醫服務。自1月1日起，異地就醫人員類型簡化為“異地長期居住人員”和“臨時外出就醫人員”兩類，統一報銷政策，適當提高臨時外出就醫人員待遇。取消省內臨時就醫人員備案，實現參保人在省內各市定點醫院自由就醫。取消異地就醫審批制，實現參保人自助備案，免申辦材料、免經辦審批。繼續擴大異地普通門診、門診慢特病聯網結算范圍。在各區、市醫保服務大廳設立“異地通辦”專窗。2022年6月底前，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等5個門診慢特病相關醫療費實現跨省直接結算。（完成時限：6月底；責任部門：醫保中心、待遇保障處）

（十九）加強定點醫藥機構協議管理。根據國家、省出臺的定點醫療機構和定點零售藥店醫療服務協議和考核辦法，修訂我市兩定機構醫療服務協議、考核辦法和考核標準。（完成時限：12月底；責任部門：醫保中心）

五、加強醫保基金監管

（二十）組織實施醫保基金綜合監管。持續落實和優化監督檢查、協同監管、宣傳警示、技術支撐機制，繼續開展打擊欺詐騙保專項整治，綜合運用政策調整、宣傳警示、費用審核、協議管理、智能監控、經辦稽核、行政處罰、刑事處理、信用監管等多種手段，嚴肅查處違約違規違法使用醫保基金行為。年內實現對全市定點醫藥機構的檢查全覆蓋。（完成時限：12月底；責任部門：基金監督管理處、醫保中心）

（二十一）豐富醫保基金監管手段。依法依規做好信用信息記錄、公示等工作，對行政相對人實施分級分類監管和信用激勵懲戒措施。拓展醫保監管方式創新國家試點成果，繼續通過購買第三方服務的方式，為各類檢查提供醫療、財務、數據分析等專業支持。（完成時限：12月底；責任部門：基金監督管理處、醫保中心）

（二十二）優化部門協同監管機制。及時調整市基金監管聯席會議成員，進一步完善同公安、衛健、市場監管等部門的聯動機制，嚴格落實向紀委監委機關的案件線索移送機制。（完成時限：12月底；責任部門：基金監督管理處、醫保中心）

六、強化黨建引領和依法行政

（二十三）發揮黨建引領作用。深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，深入學習黨的十九大及十九屆歷次全會精神，始終堅持以黨的政治建設為統領，鞏固深化黨史學習教育成果，教育引導黨員干部深刻把握“兩個確立”的決定性意義，弘揚偉大建黨精神，堅決做到“兩個維護”。嚴格落實意識形態工作責任制，牢牢把握意識形態領域主導權和話語權。（完成時限：12月底；責任部門：機關黨委、機關各處室、醫保中心）

（二十四）創建模范機關。強化黨支部政治功能和組織力，充分發揮基層黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，深入推進黨支部標準化規范化建設，部署開展“喜迎二十大、奮進新征程”系列文化活動和“五比一創”活動，比忠誠、比學習、比擔當、比規范、比作風，努力爭創市級模范機關。（完成時限：12月底；責任部門：機關黨委、機關各處室、醫保中心）

（二十五）加強作風建設。樹牢實踐實干實績鮮明導向，認真落實“嚴、真、細、實、快”的作風建設要求，以優良作風推動各項工作落實。推進清廉建設，加強廉政風險防控和廉潔教育，做實做細日常監督，打造“醫廉清風”廉政文化品牌，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐。持續整治形式主義、官僚主義，堅決糾正不擔當、不作為等問題。（完成時限：12月底；責任部門：機關黨委、機關各處室、醫保中心）

（二十六）推進法治醫保建設。加大醫保法治建設力度，提升運用法治思維和法治方式推動發展、化解矛盾、維護穩定等依法行政能力；創優學法、普法、執法工作，持續優化法治化營商環境，讓醫療保障在法治化軌道實現高質量發展。（完成時限：12月底；責任部門：規劃財務和法規處、機關各處室、醫保中心）

（二十七）項目化、清單制落實重點工作任務。全局重點任務實行項目化、清單制管理，壓實責任，上墻公示，定期督查，確保各項重點工作保質保量如期推進。（完成時限：12月底；責任部門：辦公室、機關各處室）

（二十八）打造隊伍建設亮點。深刻理解把握新時代新使命對干部隊伍建設提出的新要求，通過教育培訓、政策宣講、輪崗交流等形式，提升醫保干部專業化能力，推動干部隊伍建設不斷取得新成效。建立“我為群眾辦實事”長效機制，深入開展“機關接地氣、干部走基層”活動，常態化聯系服務群眾。（完成時限：12月底；責任部門：辦公室、機關黨委、機關各處室、醫保中心）

（二十九）提高宣傳輿情工作實效。用好“我愛青島、我有不滿、我要說話”民聲傾聽主題活動，暢通民意表達渠道，提高醫保咨詢呼叫平臺服務效能，圍繞社會關切加強輿情引導回應，確保不發生重大信訪和輿情風險。加大新聞宣傳和政務公開力度，用好醫藥機構宣傳渠道，深入社區、醫院、企業，廣泛開展政策宣傳。（完成時限：12月底；責任部門：辦公室、機關各處室、醫保中心）

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