今年以來，市醫保局堅決貫徹落實市委決策部署，堅持作風能力和醫保工作“兩手抓”，為支持新冠肺炎疫情防控、促進全市經濟社會發展、減輕群眾就醫負擔提供了堅實保障。

一、上半年主要工作情況

（一）主動擔當作為，保障疫情防控和經濟社會發展。面對疫情大考，全力以赴確保患者救治不愁、群眾接種不愁、各方防控減負。保障疫苗接種，上半年支付新冠疫苗及接種費用2.32億元，累計支付12.29億元，助力加速形成免疫屏障。持續降低防疫成本，核酸檢測收費價格累計降幅超90%，上半年支付住院患者核酸檢測費用0.39億元，累計支付1.81億元。保障救治患者，3月份萊西疫情發生后，向4家定點醫療機構和相關區市緊急預付救治資金1.1億元；及時調整醫保報銷政策，確保腫瘤、血透、門診慢特病等特殊病人順暢就醫報銷。實施降費助企政策，在保證參保人待遇穩中有升的前提下，主動實施降費助企政策措施，全年將為各類繳費單位減負47.1億元；提高生育醫療保障待遇，支持三孩生育政策落地，全年將為孕產婦減負1.4億元。促進健康產業發展，長期護理保險吸引照護等相關行業投資3億元。

（二）深化改革攻堅，推動醫保事業高質量可持續發展。面對降費減收和提待增支的雙重壓力，我們用改革解難題，實施更有效率的醫保支付改革。全面推進住院醫療費按疾病診斷相關分組（DRG）支付改革國家試點，18家試點醫院平均住院天數、次均住院費用、次均個人負擔三項指標同比分別下降8.5%、4.8%和4.5%，試點醫院管理更加規范、精細，改革取得了“醫、保、患”三方共贏的初步成效。在西海岸新區實施按人頭總額打包付費改革，讓醫共體把區域內參保群眾的疾病預防、治療、健康管起來，節約的醫保基金用于獎勵醫共體，調動了醫療機構積極性，推動醫療衛生服務從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變。健全符合中醫藥特點的醫保支付方式，中醫日間病房醫保試點醫院由4家擴大到全市二級乙等及以上定點醫院，試點病種由13種擴大到19種，87.5%的中醫醫療服務項目納入醫保報銷范圍，有力支持了中醫藥事業創新發展。持續開展長護險國家試點，支持“兩院一體”服務模式，支出4.35億元，同比增長18%，為4.8萬名失能失智老人提供全方位醫養結合服務保障。

（三）持續惠民便民，提高參保人待遇和服務水平。面對    參保群眾報銷更多、報銷更方便的切實需求，我們向改革要紅利，向精細化管理要效益。待遇保障上，強化“基本醫保+大病保險+醫療救助”三層保障功能，為參保人梯次減負。支出基金121億元，惠及就醫群眾305萬人次；第一時間落地國家、省集采的13批共345種藥品、99種醫用耗材及時在青落地，平均降價53%，預計全年節約15億元；提高60多種高值耗材的醫保支付標準，為群眾減負4.6億元；擴大醫保報銷藥品數量，醫保目錄內藥品達2860種；指導商保公司擴大了定制型商業醫療保險理賠范圍，降低了起付線門檻，增補了1000多種藥品和耗材，提高了白血病、癌癥、罕見病等群體的待遇，個人負擔平均下降22%。經辦服務上，服務站點不斷下沉，辦理流程不斷優化，初步實現經辦服務“網上辦”、“掌上辦”、“就近辦”、“集成辦”。醫保信息系統并軌全國醫保信息平臺，醫療費“一站式”聯網結算，全市醫保基金每天結算6.54萬人次、6800萬元；醫保經辦和幫代辦服務延伸到全市264個醫保工作站、150家銀行網點、211個鄉鎮（街道、管區）和3830個村（社區），方便群眾就近辦事；簡化異地就醫手續，變審批制為備案制，省內異地長期居住和省外就醫自助備案，省內臨時就醫免備案；在全省率先實現了4418家定點機構跨省刷卡結算全覆蓋。

（四）加強震懾嚴管，維護醫保基金安全。開展基金監管集中宣傳月活動，大力宣傳醫保政策，告知底線、紅線和違法違規的后果，著力提升基金監管宣傳震懾成效；發動社會力量共同維護醫保基金安全，聘請人大代表、政協委員、服務對象等38人建起社會監督員隊伍，豐富智能監控等監管手段；聚焦惡意騙保行為和欺詐騙保高發領域開展綜合監管行動，處理違規機構495家，公開曝光典型案例15起，扣撥追回醫保基金931.67萬元；行紀銜接、行刑銜接等“一案多查、聯合懲處”機制不斷優化，完善與公安部門的聯合辦案、線索移送機制，形成宣傳、教育、警示、震懾、打擊的全鏈條監管體系，向公安機關移送報案2起。

（五）提升作風能力，以實干推動各項工作落實。扎實開展“作風能力提升年”活動，關注解決群眾訴求。針對年初群眾反映的醫保咨詢電話打不通問題，綜合施策加以解決。加大政策宣傳力度，上線微信訂閱號及微信視頻號，拓寬政策宣傳渠道，梳理群眾普遍反映和關注的問題，依托門戶網站、微信公眾號等新聞媒體及時發布、回應；實施“微短信工作法”，針對異地就醫結算等熱點問題通過定點機構微信群、參保單位釘釘群等進行點對點告知，一對一發送短信進行重點提醒；建成醫保咨詢電話專班，坐席數量由6個增加到39個，延長接線時間，開展“我當醫保接線員”等活動，每天抽調工作人員輪流參加接線，提高接線能力。通過采取上述措施，咨詢電話來電量逐步下降，接通率從1月份的15%提高到3月份之后的95%。

二、存在問題

受疫情和經濟基本面的影響，醫保工作面臨更加錯綜復雜的形勢和挑戰。主要表現在：

（一）醫保支付方式改革有待進一步整體聯動。現行的多種醫保支付方式之間系統性、協同性不夠強，需同步研究推進與DRG付費相配套的門診和急性后期醫保支付方式改革，加快建立多元復合式醫保支付體系。

（二）醫保基金監管執法體系不夠健全。醫保基金使用主體多、鏈條長、環節多，監管任務重。因市、區兩級都沒有專門的醫保執法機構，人員力量嚴重不足，完成全市7000多家醫藥機構的全覆蓋監管任務難度大。 

三、下步工作打算

市醫保局將堅持實字當頭、干字為先，保障疫情防控，深化醫保改革，提升服務能力，維護基金安全，為青島市民提供更可靠更充分的醫療保障。

（一）有力保障常態化疫情防控。繼續落實好“兩個確保”等政策措施，為全民免費接種疫苗和住院患者核酸檢測提供費用保障，確保資金及時撥付到位。

（二）開展醫療保險參保擴面專項行動。加強部門協同，落實各方責任，優化參保服務，廣泛開展宣傳，針對“一老一小、一特一孕、一貧一殘”等特殊群體精準摸排，將應參保對象全部納入參保范圍，確保今年10月底前，我市醫療保險參保人數達到917.35萬人。

（三）全面推進多元復合式醫保支付方式改革。強化醫保基金總額預算管理，深化按病組付費為主的多元復合式醫保支付方式改革。加快推進按DRG付費改革試點擴面，實現所有符合條件的住院醫療機構實施DRG覆蓋率達到70%。實施長期住院按床日付費改革，對醫療康復、精神病等長期住院病例實行按床日付費，提高醫保支付精細化水平。

（四）穩妥啟動職工門診共濟保障制度改革。制定我市職工門診共濟改革實施意見和配套文件，加強政策宣傳引導，合理引導群眾預期。做好信息系統配套銜接，完善服務協議和監管審核稽核規則，加強門診醫療費監督管理。

（五）認真落實藥品耗材集中帶量采購工作。繼續做好國家和省藥品耗材集中帶量采購落地工作，減輕患者負擔。做好醫療服務價格動態調整，分批完成我市醫療服務價格政策與省政策并軌。

（六）持續開展醫保基金綜合監管行動。健全基金監管執法體系，擴大智能監控應用，規范用好舉報獎勵機制和嚴重失信黑名單制度，發動社會各方面參與監督；持續開展專項整治、飛行檢查，提高綜合監管能力，加強行刑銜接、行紀銜接，重拳打擊欺詐騙保不手軟，守好群眾“救命錢”。

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