2023年全市醫療保障工作總體思路是：堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習宣傳貫徹黨的二十大精神和習近平總書記對醫療保障工作的重要指示批示精神，認真落實市委、市政府決策部署和全國、全省醫保工作會議要求，堅持以人民為中心的發展思想，堅持穩中求進工作總基調，開展“強基增效年”活動，全面夯實工作基礎，全面完善基層建設，全面加強精細化管理，全面提升作風能力，推動全市醫療保障事業高質量發展，為保障人民健康、促進共同富裕、助力新時代社會主義現代化國際大都市建設發揮更大作用。

一、堅持黨建統領，堅定不移推進全面從嚴治黨

1.強化黨的建設。深入學習宣傳貫徹黨的二十大精神，扎實開展主題教育。落實“第一議題”制度和黨組理論學習中心組學習制度。嚴格落實意識形態工作責任制,防范化解各類風險隱患。加強黨支部標準化規范化建設，統籌抓好文明典范城市創建和文明單位復查有關工作。堅持黨建帶群建，做好新時代群團、統戰工作。

2.持續提升作風能力。鞏固拓展“作風能力提升年”成效，加強干部隊伍建設，樹立正確用人導向，在干部選拔、培養、使用、管理上下功夫，提升醫保干部綜合素質能力，推動“實干家”干部隊伍建設不斷取得新成效。認真履行全面從嚴治黨主體責任，倡樹“嚴真細實快”工作作風,力戒形式主義、官僚主義，全面塑造過硬作風。

3.深化清廉機關建設。加強廉政風險防控和廉潔教育，做實做細日常監督，強化重點領域、關鍵崗位風險管控，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐。

二、主動擔當作為，服務全市經濟社會發展和疫情防控

4.持續優化營商環境。深化“放管服”改革，推進營商環境相關政策措施落實，進一步優化政務服務流程，打造高效便捷醫保服務環境，持續提升企業和群眾的獲得感和滿意度。

5.支持中醫藥創新發展。落實醫保支持中醫藥發展政策，支持國家中醫藥綜合改革示范區創建。擴大中醫日間病房試點醫療機構范圍和試點病種，規范中醫日間醫療服務醫保支付管理，對開展DRG支付方式改革的中醫醫療機構給予傾斜支持。完善中醫優勢病種按病種收付費政策，適當提高中醫醫療服務等項目價格。

6.支持重點優勢學科和醫療新技術發展。發揮醫保戰略購買作用，支持重點優勢學科發展，支持醫療新技術、新服務、新藥品創新應用。擴大醫保基金與醫藥企業直接結算品種覆蓋范圍，促進醫藥產業創新發展。大力培育支持健康養老產業發展。

7.做好“乙類乙管”后新冠病毒感染患者治療費用醫療保障工作。根據新冠疫情防控形勢變化和國家、省部署，及時優化調整新冠病毒感染患者治療費用醫療保障政策，確保患者不因費用問題影響就醫,確保收治醫院不因支付政策影響救治。落實醫保目錄特殊保障政策,及時將符合新冠病毒感染診療方案規定的藥品和醫療服務項目納入醫保基金支付范圍。按規定做好新冠疫苗及接種費用保障、結算、清算等工作。

三、健全多層次醫療保障體系，優化群眾醫療保障質量

8.實施門診共濟保障機制改革。穩步提升職工醫保門診保障水平，調整提高普通門診醫療費報銷比例和報銷限額，落實全省統一的門診慢特病基本病種目錄。加強基層醫療機構普通門診保障，不設起付標準，報銷比例提高至75%，擴大門診統籌報銷目錄。擴大門診統籌簽約機構范圍，將門診醫療服務納入醫保定點機構協議管理。同步完善居民醫保門診保障，城鄉居民高血壓、糖尿病普通門診用藥費用報銷比例提高到70%。建立門診費用統計分析制度，加強門診費用監管。積極宣傳引導，加強輿情監測處置，確保改革平穩落地。按照省統一部署，穩妥推進職工醫保省級統籌相關工作。

9.開展長期護理保險提質增效行動。建立長護險多元籌資機制，增加居民長護險財政補助籌資渠道，夯實制度運行基礎。強化長護險費用總額預算管理，更好發揮基金使用績效。規范失能等級評估標準，確保參保人公平享受待遇。加強定點護理機構管理，促進定點護理機構合理布局、均衡配置、服務可及。培育照護服務隊伍，提升照護隊伍專業水平。強化多維度監管機制，完善信息化監管手段，持續推動長護險提質增效。

10.落實重特大疾病醫療保險和救助制度。統一救助類別，將特困、低保、低保邊緣、因病致貧重病患者、監測幫扶對象等群體納入醫療救助范圍，落實困難人員參保補貼政策。提高低保邊緣家庭成員、防止返貧監測幫扶對象醫療救助標準，加強高額醫療費用預警，保障各類救助對象及時享受待遇。

11.落實生育保險待遇保障政策。按照國家和省要求，規范生育津貼支付政策，穩步提高城鄉居民參保人住院分娩醫療費用支付標準，不斷提高生育保險保障水平。

12.優化普惠型商業醫療保險。加強對承保公司的指導，完善權責分擔機制，優化保障方案，建立連續投保獎勵機制，探索延長保障期限。探索實施區市投保率考核機制，支持地方財政為困難群眾投繳惠民保。

四、深化醫保支付方式改革，增強醫保基金保障績效

13.強化醫保基金總額預算管理。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，出臺醫保基金分區域分業務板塊總額預算管理辦法，建立醫保基金支出模型，強化總額預算剛性，健全合理分配與動態調整機制。加強醫保基金預算績效管理，完善醫保基金預算和財務管理制度，強化內部審計和績效評價。

14.推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革。扎實推進按DRG付費改革擴面提質，醫保基金覆蓋率達到90%以上。落實國家CHS-DRG2.0版分組方案，完善協商談判機制，適時調整本地細分組方案及權重。上線國家DRG分組付費中心，建設和完善結算清算、統計分析、數據監測、考核評價等本地化功能模塊，進一步提升DRG付費經辦管理質量和水平。

15.推進門診支付方式改革。根據簽約醫療機構病種、治療方式、費用結構特點，進行分層、分類管理，完善基層定點醫療機構按人頭付費機制，選擇部分二級及以上定點醫療機構開展按門診病例分組付費（APG）改革試點。

16.優化長期住院支付方式。完善急性后期醫療康復醫保支付政策，推進穩定住院康復PDPM支付方式改革省級試點，跟蹤評估精神疾病分段支付試點實施效果，提升按床日付費精細化管理水平。

17.推進緊密型醫共體按人頭總額付費。按照“成熟一個、納入一個”的原則，穩步推進緊密型醫共體按人頭總額付費，加強對納入總額付費醫共體的運行數據監測和業務指導。

五、推進醫療服務價格和藥品耗材集采改革，保障群眾獲得優質實惠的醫藥服務

18.深化醫療服務價格改革。制定我市醫療服務項目價格與省規并軌三年工作計劃，動態調整醫療服務項目價格，調整口腔、康復醫療服務項目價格。通過協議管理，規范相關定點醫療機構藥品耗材收費標準。“三位一體”全面落實口腔種植牙全流程價格調控、口腔種植體集采結果落地、牙冠掛網價格調整工作。

19.落實藥品耗材集中帶量采購政策。落地實施國家、省藥品和醫用耗材集中帶量采購政策，2023年底藥品集采品種累計達到500種以上，醫用耗材達到25類以上。依托供應監測系統，保障集中帶量采購藥品耗材的供應配送，強化對醫療機構的考核督導并定期通報。

20.加強國談藥品使用管理。實施國家新版醫保藥品目錄，做好國談藥品落地和使用工作，完善定點醫療機構和定點零售藥店“雙通道”管理，壓實定點醫療機構主體責任，定期通報定點醫療機構配備使用國談藥品情況，定點醫療機構院內結算國談藥品金額達到40%以上。加強國談藥品電子處方流轉全流程監管，將處方流轉藥品費用納入開具處方醫療機構門診慢特病月結算管理。

六、健全醫保基金監管體系，確保醫保基金使用安全規范

21.建立與DRG付費相適應的審核、稽核模式。實行智能監管和人工審核相結合的事前、事中、事后醫療費審核，重點審核稽核高靠分組、分解住院、轉嫁費用、治療不足等行為。完善DRG稽核監管辦法，制定違約執行標準，建立違規情形知識庫，定期開展DRG付費稽核。

22.開展醫保基金綜合監管。落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，綜合運用專項檢查、交叉互查、自查自糾、集中宣傳月等方式，鎖定重點醫療項目、藥品耗材、醫療機構、參保患者開展專項稽核檢查，對違法違規違約行為實施精準打擊，維護醫保基金安全和群眾合法權益。

23.拓展醫保智能監控系統應用。10月底前，實現事前、事中、事后全流程監管系統在一級以上醫療機構100%覆蓋，實時提醒定點醫藥機構基金使用規則，預防和減少違法違規行為。

24.推廣應用全省統一的信用監管系統。依法依規做好信用信息記錄、公示、評價、應用、異議申請和信用修復等，對行政相對人實施分級分類監管和信用激勵懲戒。

25.完善協同監管機制。完善與公安機關的聯合辦案機制，與紀檢部門的線索移交機制，與衛生健康、市場監管等部門的閉環監管機制，加大部門協同監管力度。5月底前，會同財政部門出臺落實省局舉報獎勵實施細則相關文件。

七、完善經辦服務體系，為群眾提供便捷高效的醫保服務

26.開展醫保全民參保行動。全面落實全民參保計劃，鞏固和擴大基本醫療保險覆蓋面。提高參保數據質量，實現參保信息實時動態管理，有效開展精準擴面。創新完善多種參保繳費途徑，推進參保繳費方式“統模式”改革。

27.便捷異地就醫結算。鞏固拓展異地就醫聯網結算，擴大門診費用跨省聯網定點醫療機構覆蓋范圍，門診慢特病跨省聯網醫療機構數量達到600家以上，積極探索異地就醫費用手工報銷線上申報辦理。

28.推進醫保政務服務標準化。全面落實醫保政務服務事項清單制度，做好“省政務服務事項標準化梳理和管理系統”啟用及事項的認領、梳理和發布工作。完善“好差評”服務評價體系，全面落實一次告知制、首問負責制、限時辦結制。

29.提升醫保基層服務能力。扎實推進醫保經辦服務體系下沉，基層醫保服務站點達到2400家以上，實現五級醫保服務網絡全覆蓋。指導各區市高標準抓好基層服務點建設，統一標牌標識、政策解答、醫保服務規范，提高基層醫保服務水平。實施“醫保明白人”培育工程，實現每個行政村（社區）至少有1名“醫保明白人”，講好醫保政策、做好醫保服務，傳遞醫保好聲音。

八、加強基層基礎工作和精細管理，夯實醫保高質量發展基礎

30.實施醫保定點規劃。科學合理制定實施全市醫保定點醫藥機構、定點護理機構資源配置規劃和年度計劃，細化協議管理模式，實行差異化分類監管。制定定點醫藥機構協議管理經辦規程，做好新增定點評估工作。

31.實施數字醫保規劃。深化醫保信息平臺應用，推進醫保數字化轉型，推廣應用醫保就醫資格“空中認證”和醫藥機構“電子地圖”，為參保人提供無接觸的就醫購藥和醫保經辦服務。

32.加強醫保基金精算分析。開展基本醫療保險基金精算分析，完善基金運行分析制度和監控體系，構建基本醫療保險收支預測模型，對基金收入、支出、結余進行精算預測，加強精算成果應用。

33.建立健全醫保統計指標體系。理清數據底子，規范統一基礎信息資源，源頭修正數據質量問題，助力醫保決策科學化、管理精細化。

34.全面推進法治醫保建設。開展全市醫保系統行政執法案卷評查，按照省部署要求修改青島醫保權責清單，加強醫保法治宣傳培訓，不斷提高醫保法治化建設水平。開展青島醫療保障“十四五”規劃實施情況中期評估。

35.加強輿情監測處置和信訪維穩。組織參加行風在線、網絡問政等活動，暢通民意表達渠道，確保信訪及時受理率、按期辦結率均達到100%。用好醫保短信服務平臺，優化醫保電話咨詢服務，醫保咨詢電話接通率保持在95%以上。

36.加大新聞宣傳和政務公開。用好微信公眾號、官方網站、合作媒體、醫藥機構等宣傳渠道，深入社區、醫院、企業，廣泛開展政策解讀宣傳。加大醫療保障信息公開力度，完善政務公開數字平臺，提升政務公開能力和水平，以公開促落實、促規范、促服務。

37.規范政務運行。重點任務實行項目化、清單制管理，壓實責任，上墻公示，定期督查。強化疫情防控、安全生產工作,嚴守安全發展底線。

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