今年以來，市醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅決貫徹市委市政府決策部署，持續提升作風能力，堅持向改革要效益，向精細化管理要效益，在減輕群眾就醫負擔、優化營商環境等方面奮力作為。全市醫保基金支出249億元，保障了8628萬人次就醫購藥結算，平均每天結算超26萬人次。職工醫保基金運行評價名列全國386個統籌區第2，居民醫保列第13名，均為全省第一；行風評價全省第一，代表山東在全國獲評“優秀”等次；長護險團隊獲全國醫保系統先進集體；醫療費用結算清算做法入選國家第一批醫保經辦典型案例；醫保工作獲省委省政府督查正面激勵，獲評全省醫保管理服務工作成效突出單位。

一、堅持不懈提待遇、增福祉，持續送上惠民“大禮包”

一是參保人群不斷擴大。市政府召開專題會議，動員各部門、各區市實施醫保參保擴面行動；舉辦全民參保宣傳月活動，聚焦重點人群，加強數據比對，優化參保服務，努力擴大醫保覆蓋面，為更多市民系好醫療保障“安全帶”。截至目前，全市醫保參保人數達到938.92萬人，比去年底增加21.26萬人，凈增人數全省領先。

二是長護待遇提質增效。辦好長護險提質增效市辦實事，出臺1+7配套文件，做實多元籌資機制，為居民參保人每人新增財政補助30元；與國家評估標準并軌，實行總額預算管理，上線視頻監管系統，加強對護理機構、評估機構的標準化管理，提升規范管理水平。支出7.4億元，幫助7萬名重度失能失智人員享受長期照護服務，減輕家庭照護負擔。改革案例被《山東改革專報》刊發并向中央深改辦推薦，兄弟省市來青學習37批次。

三是職工門診待遇持續提標。參保職工門診就醫報銷限額由每人每年1120元提高到1700元，在基層醫療機構門診就醫實行零起付線，報銷比例由60%提高到75%；擴大報銷藥品范圍和簽約醫療機構范圍，原來門診不報銷的CT、胃腸鏡等檢查也能報銷了，門診簽約機構從基層醫療機構擴大到二三級醫院。今年以來，參保職工門診就醫1128.2萬人次，同比增長46.4%，醫保報銷9.6億元，同比增長57.6%。

四是居民醫保補助連續提高。綜合考慮個人負擔和疫情等因素，連續5年未上調居民個人繳費，而財政補助每人增加30元，居民醫保住院報銷比例全省最高，比全省平均水平高出6個百分點。

五是降費減負助力經濟社會發展。延續執行降低職工醫保單位繳費費率政策，為各類參保單位減負34.6億元，全力助企紓困。

二、堅定不移推改革、提質效，奮力緩解群眾“看病貴”

一是DRG改革擴面提質。全面實施青島特色的DRG付費模式，通過按病種打包付費，引導醫療機構主動控制成本，減輕患者就醫負擔，二、三級醫院住院患者次均個人費用分別比去年下降15.3%和11.5%，改革成效得到國家醫保局領導批示肯定。

二是集采改革高效落地。全力推進國家、省集采藥品耗材落地實施，501種藥品和26類醫用耗材平均降價分別超50%、70%，全年節省費用18億元。推進集采藥品進基層，全市150家零售藥店、1702家村衛生室、13家民營醫院可以買到集采藥。加強醫院、藥店“雙通道”供藥和聯網結算管理，努力保障國家談判藥品買得到、報得了，共支出11.1億元，保障118萬人次用上救命救急的國談藥。

三是醫療服務價格動態調整。實施口腔種植專項治理，口腔種植體價格平均下降55%。提高職工參保人四類高值耗材醫保報銷標準，為群眾減負2100萬元。調整手術、中醫、口腔等醫療服務項目及價格610項，增加一級及以下醫療機構醫療服務項目992項，支持醫療機構健康發展。

四是困難群體托底保障。補助近4000萬元，幫助8.92萬名低保、特困等困難人員全部參加醫保；擴寬救助待遇范圍，困難人員醫療費在醫保報銷后再分層分類給予最高17萬元的救助，共支出2.1億元，救助7.3萬人，救助水平全省最高，努力防止因病致貧返貧。

三、持之以恒強管理、打欺詐，牢牢盯緊群眾“救命錢”

一是醫保管理日趨精細。出臺2023-2025年《青島市醫療保障定點醫藥服務資源配置規劃》和《青島市長期護理保險定點護理服務資源配置規劃》，引導醫療資源合理配置，提高醫保基金使用效能；出臺《青島市數字醫保建設規劃》，推動醫保數字化轉型，提高醫保治理能力，提升就醫購藥報銷便捷度；加強定點機構協議管理，完善“能進能出”的動態管理機制。

二是監管體系更加健全。加強法治醫保建設，落實《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，強化宣傳、教育、警示、打擊、震懾全鏈條監管體系。開展集中宣傳月活動，公開曝光17起典型案例，強化宣傳預防和警示震懾；部署智能監控系統，通過人臉識別、遠程視頻監控等，實現智能審核全覆蓋；分管市領導召開醫保基金監管聯席會議，壓實各部門責任，持續凝聚監管合力；聘請52名社會監督員，建立舉報獎勵制度，加強社會共治、群眾監督。

三是打擊騙保持續高壓。聯合市紀委監委、檢察院、公安局等部門共同發力，綜合運用智能審核、病歷抽審、日常稽核、專案稽核、專項核查、飛行檢查、聯合辦案等多種手段，打擊欺詐騙保，查處違法違規違約醫保基金1.25億元,處理違法違規違約機構718家。其中，解除、暫停醫保業務89家，曝光典型案例17起，行政處罰11起，向公安機關移送（報案）3起。

四、千方百計強作風、優服務，努力當好貼心“店小二”

一是開展主題教育“解難題”。深入開展主題教育，統籌抓好“深化作風能力優化營商環境”“強基增效年”等活動，開展月例會、季擂臺、條線述講18場，亮績賽績、互比互促；開展“走流程、找堵點”活動，對醫保服務進行“大體檢”；圍繞住院結算單看不懂問題進行“點題整治”，解決就醫報銷不便利等問題38個。全面落實意識形態工作責任制，穩妥處置各類風險隱患，嚴守安全發展底線，做到守土盡責。

二是實現醫保辦事“少跑腿”。推出“醫保數字人”“視頻辦”“醫保地圖”等便民服務新舉措，在所有二、三級醫院開通“醫保碼”，市民“動動手指”就可以在手機上辦理參保繳費、查詢個賬、掛號購藥、異地備案、門診簽約等業務。搭建政企直連平臺，把醫保業務系統連接到企業人力資源系統，實現“數據共享、業務直連”，企業在家就能一鍵辦理參保、增減員等業務，提高了辦事效率，節省了人力資源成本。

三是推動異地就醫“自由行”。提高臨時異地就醫報銷比例，精簡異地就醫備案流程，增加聯網結算醫療機構，共保障我市參保人外出就醫61.9萬人次，外地參保人來青就醫105.2萬人次，異地住院聯網結算率達94%，既減少了患者跑腿，又減輕了患者墊付醫療費壓力。

四是打造醫保政策“直通車”。整合官網、官微、電話等訴求渠道，打造“醫保易辦”平臺，為群眾提供“打得通、說得清、辦得快”的“直通車”服務。今年以來，共接聽群眾來電102萬次，發送提醒短信396.3萬條，辦理“青訴即辦”等渠道市民訴求3萬多件，按期辦結率100%。建成基層醫保工作站點3126個，讓群眾在家門口享受醫保服務。組建政策宣講團、開通“青島醫保直播間”、培訓“醫保政策明白人”8900多人次，走進社區以及海爾、上合示范區等大企業、重點功能區，幫助參保單位和參保群眾維護好自身醫保權益。

2024年，市醫保局將深入貫徹黨的二十大精神，落實《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，進一步深化醫保改革，健全穩健長遠的籌資運行機制，完善公平適度的待遇保障機制，建立管用高效的醫保支付機制，深化動態調整的價格改革機制，強化嚴密有力的基金監管機制，實施融合多元的醫保經辦機制，夯實高效專業的隊伍建設機制，推動醫保高質量發展，為減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定作出新的更大貢獻。

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