2024年以來，青島市醫(yī)療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，認真落實市委、市政府工作要求，堅定不移向改革要效益、向精細化管理要效益，實現管理服務提質增效，群眾待遇鞏固提升，基金運行安全可持續(xù)。定點機構規(guī)劃、醫(yī)保基金運行、DRG支付方式改革、長護險等多項工作在國家層面宣傳推廣，職工和居民基本醫(yī)保基金運行評價雙居全國前列，全省第一。代表全省參加醫(yī)保經辦練兵比武大賽獲全國第四名，在醫(yī)保系統經辦管理服務評價中第三次獲全省第一。

一、多層保障抬升“幸福基線”，群眾待遇有新釋放

（一）實施精準擴面，力爭應保盡保。深入開展參保擴面行動，與公安、人社等部門建立常態(tài)化信息比對機制，對未參保人員實行“一人一檔”管理，開展“點對點”敲門動員。市政府出臺基本醫(yī)保參保長效機制，建立參保激勵約束制度，將居民醫(yī)保人均財政補助標準分別提高至850元、770元。截至11月參保940.2萬人，新增17.8萬人，更多群眾在疾病面前“有醫(yī)靠”。

（二）深化多層保障，梯次減輕負擔。完善基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度，基本醫(yī)保“保基本”，大病保險“保大病”，醫(yī)療救助“托底線”。今年醫(yī)保結算費用306.8億元，保障了1.15億人次就醫(yī)購藥結算，同比分別增長12%、19%，日均結算31.5萬人次、8405萬元。享受待遇人數和保障力度均有明顯提升。

二、扶弱濟困兜穩(wěn)“民生底線”，重點群體有新保障

（一）呵護好“小的”，優(yōu)化生育保險政策。新生兒憑出生醫(yī)學證明即可參保，變“落戶才參保”為“落地即參保”；出生后6個月內參保的從出生起享受待遇；兒童用藥保障范圍不斷擴大。還將居民住院分娩醫(yī)療費支付標準人均提高2000元；將11項輔助生殖治療項目納入醫(yī)保報銷；及時足額為生育女職工發(fā)放生育津貼。截至11月已為21.4萬人次發(fā)放產前檢查補助、生育醫(yī)療費、生育津貼等費用共計14.3億元。

（二）照顧好“老的”，推動長護險提質增效。在全國率先出臺長護險定點機構規(guī)劃，引導優(yōu)質服務資源均衡布局。健全機構準入、考核激勵以及照護人才常態(tài)化培訓機制，舉辦首屆長護險職業(yè)技能大賽，提升照護水平。多次受邀參加國家長護險文件起草，評估管理、經辦服務等經驗做法納入國家頂層設計。截至11月支出資金6.8億元，保障6.4萬名失能失智人員享受長護險待遇，家庭照護負擔有效減輕。

（三）保障好“困難的”，落細落實醫(yī)療救助制度。截至11月，支出4907萬元資助13.7萬名困難人員參加基本醫(yī)保，支出1.87億元對82.5萬人次實施門診和住院救濟，救助水平全省最高。困難群體參保、就醫(yī)都有保障。

三、深化改革夯實“發(fā)展主線”，就醫(yī)負擔有新削減

（一）統籌推進支付方式改革，提高基金使用質效。全面實現區(qū)域總額預算下的按病組分值付費改革（DRG），并針對不同疾病特點，推行精神類、康復類疾病按床日、分階段付費，中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費試點等，有效引導醫(yī)療機構合理控費、降本增效。今年按病組分值付費住院次均費用、個人負擔同比分別下降7.2%、7.1%。

（二）促進優(yōu)質醫(yī)藥服務供給，減輕群眾用藥負擔。醫(yī)保目錄內藥品總數增至3088種，慢性病、罕見病、兒童用藥領域的保障水平進一步提升。將517個國家談判藥品、乙類藥品納入“雙通道”管理，讓患者買得到、可報銷，截至11月支出15.38億元保障154萬人次用上救急救命好藥。持續(xù)深化醫(yī)藥集中采購，737種藥品、31大類耗材平均降價分別超50%、70%，年節(jié)省費用約28.5億元。降低2277種（類）乙類藥品、診療項目、醫(yī)用耗材職工醫(yī)保個人先行自付比例，年減輕個人負擔約2.8億元。

（三）實施職工門診共濟改革，提升職工門診保障水平。報銷限額比上年提高4倍左右；提高基層醫(yī)療機構報銷比例20個百分點，且報銷“零”起付線；擴大報銷范圍，原來只能住院報銷的CT、腸胃鏡檢查等，門診也能報銷了；退休職工報銷比例比在職提高5個百分點，報銷限額再增加1000元；取消定點限制，實行自由就醫(yī)。截至11月已結算2340.5萬人次，支出基金24.8億元，同比分別增長102.6%、147.7%。

四、嚴管嚴查鞏固“安全防線”，基金監(jiān)管有新成效

（一）管理更嚴格，機構運行日趨規(guī)范。全面落實定點醫(yī)藥機構資源配置規(guī)劃，規(guī)范定點機構受理、評估、公示。強化定點機構協議管理，持續(xù)優(yōu)化考核方案，形成“能進能出”的動態(tài)管理機制。截至11月新增定點機構520家，解除297家，定點資源配置更加合理。全市3142家一體化村衛(wèi)生室全部納入醫(yī)保定點，農村居民不出村即可享受醫(yī)保報銷。

（二）體系更完善，聯查聯辦形成合力。完善宣傳、教育、警示、震懾、打擊全鏈條基金監(jiān)管體系，不斷提高基金監(jiān)管規(guī)范化、法治化水平。舉辦基金安全集中宣傳月、送法律法規(guī)進機構、進社區(qū)等活動，曝光典型案件，匯編印發(fā)警示案例，督促定點機構自查自糾、嚴守底線。在市紀委監(jiān)委支持下，醫(yī)保、公安、衛(wèi)健等部門通力協作，建立行紀銜接、行刑銜接等“一案多查、聯合懲處”機制，形成監(jiān)管合力。

（三）重點更聚焦，高壓態(tài)勢持續(xù)鞏固。完善智能監(jiān)管系統，更新知識庫、規(guī)則庫，提升“技管”能力。開展大數據分析鎖定重點線索，先后開展死亡后繼續(xù)享受待遇、限定性別類項目異常結算、“蘇可欣”違規(guī)結算等線索核查。保持嚴打高壓態(tài)勢，開展打擊欺詐騙保“百日行動”等專項檢查、飛行檢查，截至11月檢查機構3624家，處理667家，向有關部門移送14起，追回醫(yī)保基金1.06億元。

五、高效辦事暢通“便民熱線”，經辦服務有新速度

（一）創(chuàng)新服務方式，全面推進“高效辦事”。制定我市25項醫(yī)保“高效辦成一件事”任務清單并全部落地，辦理業(yè)務超1.4億筆，在職轉退休醫(yī)保待遇、省內醫(yī)保關系轉移接續(xù)、產前檢查補助費發(fā)放等7個事項實現免申即享。異地就醫(yī)備案更便捷，截至11月，雙向保障異地就醫(yī)377.4萬人次，結算費用42.3億元，同比分別增長134.8%、19.6%，聯網直接結算率達到98.8%。

（二）提升服務溫度，更加注重“數據賦能”。“掌辦、網辦”平臺提供130多項便民服務，實現一部手機辦醫(yī)保，已服務1621萬人次。為出院患者發(fā)送告知短信77.5萬條，住院總費用、醫(yī)保報銷費用、個人負擔看的清清楚楚。在掌辦大廳推出“醫(yī)保數字人”，個人信息“一鍵查詢”，已辦理155.6萬筆。職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟范圍進一步擴大，7.6萬名職工使用個人賬戶為11.2萬名親屬繳納居民醫(yī)保費4701萬元。

（三）轉換服務思維，精心組織“政策宣傳”。官微發(fā)布政策信息1086篇、小視頻130個，舉辦155.5萬人次參與的有獎競答，粉絲數超236萬。召開4次新聞發(fā)布會、42場媒體訪談，媒體推介政策607篇。醫(yī)保政策宣講團走進社區(qū)、機構等宣講488場，惠及46萬人次。服務電話接聽群眾來電120萬個，“青島醫(yī)保”直播間累計觀看24萬人次，醫(yī)保政策供給更多元。

工作中還存在以下問題：一是醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴峻復雜；二是居民醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)；三是經辦服務與群眾需求還有一定差距。

2025年重點做好以下工作：一是打好“完善體系”攻堅戰(zhàn)，全面落實基本醫(yī)保參保長效機制，加強門診慢特病全流程管理，實現“醫(yī)保待遇”再提升。二是打好“深化改革”攻堅戰(zhàn)，建立醫(yī)保支付總額預決算管理新機制，強化集采藥品耗材全流程管理，實現“基金質效”再提升。三是打好“基金監(jiān)管”攻堅戰(zhàn)，常態(tài)化開展飛行檢查，健全精準化DRG專項審核機制，實現“治理能力”再提升。四是打好“高效辦事”攻堅戰(zhàn)，完善內控制度，推出更多“高效辦成一件事”事項，實現“服務效率”再提升。五是打好“隊伍建設”攻堅戰(zhàn)，錨定“走在前、挑大梁”，深化法治醫(yī)保和清廉醫(yī)保建設，實現“能力素質”再提升。

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