各區（市）醫療保障局、財政局：

為貫徹落實《山東省醫療保障局、山東省財政廳關于調整我省參保人員異地就醫政策有關問題的通知》（魯醫保發〔2021〕46號），結合我市實際，現對我市社會醫療保險異地醫療有關政策進行調整，通知如下：

一、整合簡化異地就醫人員分類

（一）將異地安置退休人員、常駐異地工作人員、長期異地居住人員、外出務工農民、外來就業創業人員，統一整合簡化為“異地長期居住人員”。 異地長期居住人員一般指異地居住、生活、工作6個月以上的人員。

（二）將轉診轉院人員，自行外出就醫人員，回戶籍地治療人員，因出差、探親、旅游等臨時在外就醫人員，統一整合簡化為 “臨時外出就醫人員”。

二、簡化異地就醫備案程序

（一）異地就醫備案不需要提供證明材料。“異地長期居住人員”不再提供戶籍證明、居住證等證明材料，實行承諾備案制（個人承諾異地居住、生活、工作6個月以上）；“臨時外出就醫人員”備案不再提供轉診轉院證明或在外就醫急診證明等材料。參保人自助開通備案、即時享受異地就醫待遇。

（二）提供多種異地就醫備案渠道。參保人可通過各區、市醫保服務大廳窗口、基層醫保工作站辦理備案；也可通過青島市醫療保障局官網、青島醫保微信公眾號（小程序）、國家醫保服務平臺APP等網上辦、掌上辦等多種渠道辦理備案。跨省臨時外出就醫可通過各區市醫保部門公布的電話、傳真辦理備案（提供本人姓名、身份證號、聯系電話、備案類型、備案城市等信息辦理）。

（三）“異地長期居住人員”辦理備案后在長期居住地就醫，一次備案長期有效，滿6個月后返回本市居住或變更居住城市的，及時終止或變更備案。

（四）自2022年1月1日起，省內跨市“臨時外出就醫人員”住院、普通門診、門診慢特病就醫一律取消備案手續，就醫費用直接聯網結算。

三、調整異地就醫醫保政策

（一）“異地長期居住人員”省內跨市、跨省住院和門診慢特病醫療費用，享受與本市就醫相同的醫保報銷比例；普通門診醫療費用按照《關于推進青島市門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（青醫保字〔2021〕1號）執行。

“異地長期居住人員”備案后超過6個月回本市就醫的，醫療費用享受與本市就醫相同的醫保報銷比例；備案后不滿6個月回本市就醫的，執行臨時外出就醫報銷政策；備案前的異地醫療費以及備案后在長期居住地以外的醫療費，執行臨時外出就醫報銷政策。

（二）“臨時外出就醫人員”省內跨市、跨省住院和門診慢特病醫療費用，基本醫療保險基金和大病醫療保險資金支付比例比本市同級醫療機構降低5個百分點；普通門診醫療費用按照《關于推進青島市門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（青醫保字〔2021〕1號）執行。

（三）參保人省內跨市、跨省普通門診和門診慢特病就醫不受簽約基層醫療機構范圍和等級限制，均可享受報銷待遇并實現聯網結算。

（四）取消異地就醫定點醫療機構家數限制。異地就醫直接備案到就醫地，不需備案到具體醫療機構，參保人可在備案的就醫地所有聯網的住院和普通門診定點醫療機構中自主選擇就醫，并實現直接結算。門診慢特病遷入到備案地的，取消參保人門診慢特病省內跨市異地就醫定點醫療機構家數限制。

四、規范異地醫療費用直接結算管理

（一）參保人在備案有效期內辦理入院手續的，異地住院費用可聯網直接結算。

（二）異地就醫聯網直接結算執行就醫地支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準）。社會醫療保險基金的起付標準、支付比例和最高支付限額執行我市政策。

一個年度內，參保人發生的符合醫保支付范圍的異地醫療費用，與本市醫療費用累加計算，不超過本年度最高支付限額。其中異地住院和門診慢特病醫療費用，因各種原因未能聯網結算的，參保人可持醫院收費有效票據，費用匯總明細清單，出院記錄或門診慢特病病歷，由醫保經辦機構按參保地目錄進行零星報銷。

（三）參保人異地就醫聯網直接結算流程

1.參保人異地就醫前要先辦理異地就醫備案，其中“臨時外出就醫人員”省內跨市就醫不需要備案。

2.參保人憑社會保障卡、醫保電子憑證或身份證到異地已開通聯網的定點醫療機構就醫，執行就醫地醫療機構就醫流程和管理服務規范。

3.異地醫療費用進行聯網直接結算時，參保人只支付由個人承擔的費用，醫保基金支付的部分由醫保經辦機構與定點醫療機構按規定支付。

（四）聯網結算異地醫療費用資金流轉過程

1.三方對賬。各定點醫療機構每日查詢異地就醫結算信息，發起日對賬。市經辦機構及時進行就醫地、參保地和國家（或省）異地就醫信息系統的三方對賬，三方對賬通過的數據作為費用清算的依據。

2.審核扣款。我市各級醫保經辦機構負責所轄區域內定點醫療機構異地就醫費用審核扣款工作，對定點醫療機構違規行為涉及的醫療費用不予支付，已支付的違規費用予以扣除，用于沖減該參保地異地就醫結算費用。對定點醫療機構違反服務協議規定并且處以違約金的，按規定處理。

3.費用清算。作為就醫地，由市級經辦機構發起清算申請，每月上傳各定點醫療機構對賬確認及審核扣款后生成的醫療費用清算信息，未按時上傳的清算信息，本月不清算。各區（市）級醫保經辦機構根據費用清算結果完成所轄區域內定點醫療機構作為就醫地的資金撥付。

4.費用撥付。作為參保地，市級經辦機構負責向省醫保中心撥付我市參保人聯網結算的異地醫療費用。

五、切實抓好貫徹落實

改革調整參保人異地就醫醫保政策，是我省醫療保障領域深化改革的重要舉措。各區（市）負責本轄區定點醫療機構異地就醫管理工作，要高度重視，精心組織，抓好落實工作。加大宣傳力度，廣泛通過電視、報刊、網站、微信、微博等媒體宣傳告知群眾，并做好對定點醫療機構的宣傳培訓工作，確保各項政策措施落實到位。要嚴格加強對異地就醫聯網結算的監督管理，嚴禁虛構醫藥費用，虛假報銷、網上網下重復報銷的違紀違規違法行為。各定點醫療機構要做好本機構的異地政策落地工作，保障異地就醫人員合法權益。

本通知自2022年1月1日起實施。其他文件與本通知不一致的，以本通知為準。