SDPR-2023-0430005

魯醫(yī)保發(fā)〔2023〕18號

各市醫(yī)療保障局、勝利油田醫(yī)保中心，省局各處室、單位：

現(xiàn)將《山東省醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）》印發(fā)給你們，請嚴格遵照執(zhí)行。各市在貫徹執(zhí)行中遇到的問題及時報告省局。

山東省醫(yī)療保障局  

2023年3月21日  

  （此件主動公開）

山東省醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)

適用規(guī)則（試行）

第一章　總　則

　　第一條　為了規(guī)范醫(yī)療保障行政處罰行為，保障和監(jiān)督醫(yī)療保障行政部門合法、合理、適當行使行政處罰裁量權(quán)，保護當事人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步規(guī)范行政裁量權(quán)基準制定和管理工作的意見》（國辦發(fā)〔2022〕27號）、《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》（國家醫(yī)療保障局令第4號）、《山東省規(guī)范行政處罰裁量權(quán)辦法》（山東省人民政府令第269號）等規(guī)定，制定本規(guī)則。

　　第二條　醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)，是指醫(yī)療保障行政部門依據(jù)醫(yī)療保障有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定行使行政處罰權(quán)時，享有的是否給予行政處罰、給予何種行政處罰以及何種裁量幅度行政處罰的自主決定權(quán)和處置權(quán)。

　　第三條　本省行政區(qū)域內(nèi)的各級醫(yī)療保障行政部門制定行政處罰裁量基準、行使行政處罰裁量權(quán)，適用本規(guī)則。

　　第四條　行使醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當符合立法目的，以事實為依據(jù)，遵循合法合規(guī)、程序正當、公平公正、過罰相當、處罰與教育相結(jié)合的原則。

　　第五條　醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當與違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度以及當事人主觀過錯等相當，與違法行為發(fā)生地的經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

　　對同一違法行為的多個當事人實施行政處罰時，應(yīng)當區(qū)別不同情節(jié)及其在違法活動中所起的作用，分別確定相應(yīng)的處罰種類和處罰幅度。

　　第六條　對違法事實、性質(zhì)、情節(jié)及社會危害后果等相同或相近的違法行為，同一行政區(qū)域行政處罰的種類應(yīng)當基本一致、處罰的幅度應(yīng)當基本相當。

　　第七條　醫(yī)療保障行政部門要建立行政處罰裁量權(quán)動態(tài)調(diào)整機制，行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則和裁量基準所依據(jù)的法律、法規(guī)、規(guī)章作出修改，或者客觀情況發(fā)生變化的，要及時進行調(diào)整。

第二章　行政處罰裁量權(quán)的適用

　　第八條　當事人有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門不予行政處罰：

　　（一）不滿十四周歲的未成年人有違法行為的；

　　（二）精神病人、智力殘疾人在不能辨認或者不能控制自己行為時有違法行為的；

　　（三）違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的；

　　（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定其他不予行政處罰的。

　　當事人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯的，不予行政處罰。法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第九條　初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。“初次違法”是指在本次違法行為發(fā)生前二年內(nèi)，沒有被醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)并認定存在違法行為的記錄。“及時改正”是指當事人及時停止違法行為、履行法定義務(wù)、規(guī)范使用醫(yī)療保障基金，及時退回違法使用的醫(yī)療保障基金、消除不良后果、恢復原狀。

　　第十條　違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長至五年。法律另有規(guī)定的除外。

　　前款規(guī)定的期限，從違法行為發(fā)生之日起計算；違法行為有連續(xù)或繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計算。

　　第十一條　對當事人的違法行為依法不予行政處罰的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當依法責令當事人改正違法行為并退回造成的醫(yī)療保障基金損失，對當事人進行教育并記錄在案；屬于不滿十四周歲的未成年人，責令監(jiān)護人加以管教；屬于精神病人、智力殘疾人，應(yīng)當責令其監(jiān)護人嚴加看管和治療。

　　第十二條　當事人有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當從輕或者減輕行政處罰：

　　（一）已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人有違法行為的；

　　（二）受他人脅迫或者誘騙實施違法行為的；

　　（三）主動消除或者減輕違法行為危害后果的，包括但不限于，當事人在年度基金清算結(jié)束后、醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)前，主動退回造成的醫(yī)療保障基金損失以及騙取的醫(yī)療保障基金支出的；

　　（四）主動供述醫(yī)療保障行政部門尚未掌握的違法行為的，包括但不限于，當事人定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況、及時糾正違法行為并在檢查前主動向醫(yī)療保障行政部門投案的，或者在醫(yī)療保障行政部門立案調(diào)查期間主動交代、如實陳述違法事實并主動提供證據(jù)材料經(jīng)查證屬實的；

　　（五）配合醫(yī)療保障行政部門查處違法行為有立功表現(xiàn)的，包括但不限于，當事人檢舉揭發(fā)其他重大違法行為，或者提供其他重大違法行為的關(guān)鍵線索和主要證據(jù)，并經(jīng)查證屬實的；

　　（六）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定其他應(yīng)當從輕或者減輕行政處罰的。

　　第十三條　尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的，可以從輕或者減輕行政處罰。

　　第十四條　當事人有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當從重處罰：

　　（一）違法情節(jié)惡劣，造成嚴重后果，尚未構(gòu)成犯罪的；

　　（二）發(fā)生自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生、社會安全等突發(fā)事件時，實施違反醫(yī)療保障行政部門為控制、減輕和消除突發(fā)事件引起的社會危害采取的應(yīng)對措施行為的；

　　（三）已被責令停止或者責令改正違法行為后繼續(xù)實施違法行為，或者一年內(nèi)實施兩次以上同一性質(zhì)違法行為的；

　　（四）阻礙醫(yī)保行政執(zhí)法人員依法查處違法行為的；

　　（五）偽造、隱匿、損毀違法行為證據(jù)的；

　　（六）多次實施違法行為并已受過醫(yī)療保障行政部門行政處罰的；

　　（七）在共同違法行為中起主要作用的；

　　（八）教唆、脅迫、誘騙他人實施違法行為的；

　　（九）對舉報人、證人打擊報復的；

　　（十）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定從重處罰的其他情形。

　　第十五條　違法行為涉嫌犯罪的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當按照規(guī)定將案件移送司法機關(guān)，依法追究刑事責任，不得以行政處罰代替刑事處罰。違法行為構(gòu)成犯罪，醫(yī)療保障行政部門尚未給予當事人罰款的，不再給予罰款。

　　違法行為涉及紀檢監(jiān)察機關(guān)對中共黨員、監(jiān)察對象給予黨紀處分、政務(wù)處分的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當按照規(guī)定將涉嫌違紀或者涉嫌職務(wù)違法犯罪的問題線索移送紀檢監(jiān)察機關(guān)處理。

　　違法行為不屬于本部門職責范圍的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當書面移交有管轄權(quán)的部門依法處理。

　　第十六條　對當事人的同一個違法行為，不得給予兩次以上罰款的行政處罰。同一個違法行為違反多個法律規(guī)范應(yīng)給予罰款處罰的，按照罰款數(shù)額高的規(guī)定處罰。

　　第十七條  《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》（附件）將騙取醫(yī)療保障基金、醫(yī)療救助款額或者造成醫(yī)療保障基金損失等危害后果作為適用條件，確定了相應(yīng)的裁量階次、裁量標準。

　　醫(yī)療保障行政部門同時發(fā)現(xiàn)當事人的多個違法行為分別違反醫(yī)療保障法律法規(guī)規(guī)章的多條規(guī)定或者同一條的不同款、不同項規(guī)定的，應(yīng)當分別計算不同違法行為造成的騙取或者損失數(shù)額等危害后果、分別確定所適用的裁量基準，同時作出行政處罰。

　　第十八條　醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當在《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》確定的裁量標準基礎(chǔ)上，結(jié)合本規(guī)則規(guī)定的不予處罰、從輕或者減輕處罰、從重處罰等情形，綜合考量確定具體的處罰幅度。

　　當事人具有本規(guī)則第十二條、第十三條規(guī)定的“從輕或者減輕行政處罰”一種情形的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當在《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》規(guī)定的“裁量標準”內(nèi)的最低幅度實施處罰。具有本規(guī)則第十二條、第十三條規(guī)定的“從輕或者減輕行政處罰”二種以上情形的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當在《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》規(guī)定的“裁量標準”以下，依次降低一個“裁量標準”從輕給予處罰，直至在法定處罰種類或者幅度最低限度以下減輕處罰，但不得低于法定最低處罰金額或者倍數(shù)的30%。

　　當事人具有本規(guī)則第十四條規(guī)定的“從重處罰”一種情形的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當在《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》規(guī)定的“裁量標準”內(nèi)的最高幅度實施處罰。具有本規(guī)則第十四條規(guī)定“從重處罰”二種以上情形的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當在《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》規(guī)定的“裁量標準”以上，依次提高一個“裁量標準”從重給予處罰，直至在法定處罰種類或者幅度內(nèi)按最高裁量標準實施處罰。

　　當事人既具有從輕或減輕情節(jié)，又具有從重情節(jié)的，應(yīng)當根據(jù)違法行為的性質(zhì)和主要情節(jié)，按照本條第二款、第三款的規(guī)定綜合認定判斷后，確定裁量標準、實施行政處罰。

　　第十九條　各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門原則上應(yīng)直接適用本規(guī)則及《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》，適用本規(guī)則及《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》可能出現(xiàn)明顯不當、顯失公平，或者本規(guī)則及《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》適用的客觀情況發(fā)生變化的，報請省醫(yī)療保障行政部門批準后，可以調(diào)整適用。

　　如不能直接適用的，各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門可以結(jié)合本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展狀況，在法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的行政處罰裁量權(quán)范圍內(nèi)進行合理細化量化，但不能超出《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》劃定的階次或幅度。

　　本規(guī)則及《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》未規(guī)定的，各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門制定具體的行政處罰裁量基準，也可參照本規(guī)則規(guī)定的原則實施。

　　第二十條　適用本級醫(yī)療保障行政部門制定的行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則和裁量基準可能出現(xiàn)明顯不當、顯失公平，或者行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則和裁量基準適用的客觀情況發(fā)生變化的，經(jīng)本級醫(yī)療保障行政部門主要負責人批準或者集體討論通過后可以調(diào)整適用，批準材料或者集體討論記錄應(yīng)作為執(zhí)法案卷的一部分歸檔保存。

第三章　行政處罰裁量權(quán)的實施

　　第二十一條　案件承辦機構(gòu)在案件調(diào)查取證時，應(yīng)當全面、客觀、公正收集可能影響行政處罰裁量的證據(jù)，包括是否有不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、從重處罰情節(jié)的證據(jù)。

　　第二十二條　案件承辦機構(gòu)在案件調(diào)查終結(jié)時，應(yīng)當制作調(diào)查終結(jié)報告，說明違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)和行政處罰的證據(jù)、依據(jù)以及適用處罰裁量的具體理由等，提出行政處罰建議，并附相應(yīng)證據(jù)材料。

　　第二十三條　醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當依照法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，嚴格行政執(zhí)法和行政處罰程序規(guī)定，建立并完善行政執(zhí)法公示、行政執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核及行政處罰回避、陳述、申辯、聽證等制度，在作出行政處罰決定前，應(yīng)當告知當事人有關(guān)行政處罰決定的依據(jù)、內(nèi)容、事實、理由，保障當事人的知情權(quán)、參與權(quán)和救濟權(quán)。對不予或者減輕行政處罰、情節(jié)復雜或者重大違法行為行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當由醫(yī)療保障行政部門負責人集體討論決定。

　　第二十四條　醫(yī)療保障行政部門作出行政處罰決定時，應(yīng)當在行政處罰決定書中載明給予行政處罰的事實根據(jù)、法律依據(jù)，明確行政處罰裁量基準的適用情況以及對當事人的陳述、申辯是否采納等內(nèi)容。

第四章　行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督

　　第二十五條　醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，不得有下列情形：

　　（一）違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)以及社會危害程度與受到的行政處罰相比，畸輕或者畸重；

　　（二）在同一時期同類案件中，不同當事人的違法行為相同或者相近，所受行政處罰差別較大；

　　（三）依法應(yīng)當不予行政處罰或者應(yīng)當從輕、減輕行政處罰的，給予處罰或未從輕、減輕行政處罰；

　　（四）其他濫用行政處罰裁量權(quán)的情形。

　　第二十六條　各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當建立健全規(guī)范醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督制度，通過重大行政執(zhí)法決定法制審核、集體討論、結(jié)果公示以及行政執(zhí)法情況檢查、行政執(zhí)法案卷評查、行政執(zhí)法評議考核、行政執(zhí)法投訴舉報處理等方式，加強對醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)行使情況和行政處罰裁量基準制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)本部門行使行政處罰裁量權(quán)違法或者不當?shù)模瑧?yīng)當主動及時糾正。上級醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)下級醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)違法或者不當?shù)模瑧?yīng)當責令其及時糾正。

　　第二十七條　醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當對受委托實施行政處罰的組織行使行政處罰裁量權(quán)情況進行指導和監(jiān)督。

　　第二十八條　醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員濫用行政處罰裁量權(quán)，或者不規(guī)范適用行政處罰裁量基準造成嚴重后果的，由其所在單位予以批評教育；情節(jié)嚴重的，依法給予處分。

第五章　附　則

　　第二十九條　本省行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障行政部門依據(jù)醫(yī)療保障有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章作出是否約談有關(guān)負責人、責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、暫停參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月等行政處理決定的，參照本規(guī)則執(zhí)行。

　　第三十條　本規(guī)則由山東省醫(yī)療保障局負責解釋。

　　第三十一條　本規(guī)則中“以上”“以下”“已滿”包括本數(shù)，“不滿”“超過”不含本數(shù)。

　　第三十二條　本規(guī)則自2023年5月1日起施行，有效期至2025年4月30日。、

　　附件：山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）.pdf

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