各區市衛生健康局，委屬、駐青醫療機構：

現將《青島市2025年醫療質量固本強基年行動方案》印發給你們，請結合實際，認真抓好貫徹落實。

  青島市衛生健康委員會

  2025年2月14日

（此件主動公開）

青島市2025年醫療質量固本強基年行動方案

為進一步強化醫療質量管理，保障患者健康權益，根據《醫療質量管理辦法》及“全面提升醫療質量行動計劃”、“手術質量安全”、“患者安全”等專項行動（以下簡稱“專項行動”）工作要求，經研究，確定在全市范圍內開展2025年醫療質量固本強基年行動，特制定本行動方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，深入落實習近平總書記視察山東重要講話精神、對山東對青島工作重要指示要求以及關于衛生健康工作的重要論述，堅持以人民健康為中心，以提升醫療質量安全為核心，健全醫療質量管理體系，落實醫療質量安全制度，規范醫療服務行為，防范醫療安全風險，提升醫療技術水平，維護患者健康權益，加快推動全市衛生健康事業高質量發展，為群眾提供優質、高效、安全的醫療服務。

二、工作任務

（一）完善醫療質量管理體系

1.健全組織架構。醫療機構成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。二級以上醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構設立由主要負責人擔任主任的醫療質量管理委員會，其他醫療機構設立醫療質量管理工作小組或指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。各業務科室成立由科室主要負責人任組長的醫療質量管理小組，負責本科室醫療質量管理工作。

2.明確管理職責。醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人；臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。嚴格落實第一責任人主體責任，按照《醫療質量管理辦法》規定的主要職責開展院、科兩級醫療質量管理工作。

3.完善運行機制。醫療機構主要負責人每月召開醫院質量管理委員會專題會議，研究部署醫療質量安全工作，建立院周會醫療質量安全工作反饋機制，創辦質量安全月刊，指導各職能部門、臨床科室精準開展醫療質量安全改進工作。各職能部門、臨床科室及醫技科室主要負責人每月召開專門會議，研究本級醫療質量安全工作。

（二）筑牢基礎醫療質量底線

4.強化核心制度落實。醫療機構以臨床診療指南、技術規范、操作規程等為重點，以十八項醫療質量安全核心制度為底線，結合實際完善本機構相關配套落實文件，細化工作要求和工作流程。加強對醫務人員的培訓、教育和考核，使核心制度真正融入診療活動中，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。積極參與市級“醫療質量安全核心制度”競賽，引導醫務人員進一步理解并掌握核心制度內涵。

5.加強準入授權管理。醫療機構全面梳理本機構醫療準入授權項目，包括但不限于醫護注冊管理、處方授權（重點關注麻精藥品、抗菌藥物及抗腫瘤藥物分級授權管理）、手術分級管理等，建立醫務人員準入授權管理事項清單，明確準入條件、授權原則、授權時限等并動態調整。

6.提升質量安全意識。醫療機構將醫療質量安全管理全面融入醫院日常運行各項工作中，充分發揮“業務技能培訓與學習考核系統”支持作用，通過入職培訓、繼續教育等方式，定期組織全體醫務人員開展“三基三嚴”培訓及考核，通報參培率、通過率，引導各職能科室、臨床科室養成良好的基礎醫療質量學習及行為習慣；圍繞年度“世界患者安全日”主題，開展系列活動，不斷提升全員醫療質量安全意識。

7.拓展質量管理思維。積極吸收借鑒北京、上海、浙江等省市醫療機構先進管理經驗，采取“走出去”“請進來”方式，面向各區市、各醫療機構醫療質量管理部門、相關責任人開展2次醫療質量管理培訓班，采取現場觀摩、經驗介紹、交流建學等方式，注重理論與實踐相結合，不斷拓寬衛生健康行政部門和醫療機構醫療質量管理視野和維度，提升管理水平和管理效果。

8.開展醫療質量專項督查。各級衛生健康行政部門抽調醫療、質管、門急診、藥事、護理、院感等專業人員組成督導檢查組，上半年開展1次督導檢查，及時發現涉及醫療質量安全問題，指導醫療機構對標整改。下半年開展“回頭看”，重點關注醫院整改落實情況，確保專項行動目標任務“嚴標準、高質量”落實，以此推進全市醫療質量管理維持在合理的強度、廣度和深度。

9.規范病歷書寫管理。醫療機構按照《病歷書寫基本規范》《電子病歷應用管理規范》等要求，壓實院、科兩級質控責任，加大對運行及終末病歷質控力度，督促臨床科室、醫務人員規范書寫病歷。發揮病案質控中心作用，加大教育培訓、質控抽查，引導醫療機構強化病例內涵意識、規范診療行為及病歷書寫，體現臨床診療思維和過程。依托市級質控中心，扎實開展“重點病例質量評價”，將發現的問題納入培訓及督導范圍。開展“百佳病案”評選活動，擇優向國家、省衛生健康委推薦。

（三）規范醫務人員診療行為

10.常態化開展“三規范”核查。醫療機構在2024年“醫療行為三規范”核查工作的基礎上，結合群眾投訴反映突出問題，進一步細化本機構病例核查工作方案，根據機構實際，調整核查病例范圍，如調整單次住院費用額度，將本機構重點關注的新技術、新項目臨床應用，高值藥品、耗材使用等納入核查清單；同時，根據核查結果，加強臨床路徑管理，針對核查發現的傾向性問題，調整優化臨床路徑，提高臨床路徑入組率和完成率，持續規范臨床診療流程，控制醫療費用不合理增長，真正做到規范檢查、規范用藥、規范收費。

11.保障手術質量安全。醫療機構嚴格落實手術分級、醫師授權管理制度，逐項對三、四級手術進行授權。加強患者術前評估，四級手術全部開展術前多學科討論；嚴格術中風險管理，落實“手術安全核查制度”；強化術后跟蹤、隨訪，規范開展“三級查房、分級護理”等制度，針對性制定出院計劃，加強隨訪管理。到2025年底，各醫療機構非計劃重返手術室再手術率≤1.8‰，I類切口手術抗菌藥物預防使用率進一步降低。

12.維護患者安全。醫療機構進一步完善患者安全管理體系，不斷健全“主動報告、科學分析、重點分析、系統反饋、持續改進”的不良事件閉環管理機制，努力消除患者在院期間各類風險隱患，保障患者安全。建立醫療質量（安全）不良事件采集、記錄和報告相關制度，提升醫務人員患者安全意識和醫療質量（安全）不良事件識別能力，到2025年底，各醫療機構每百出院人次主動報告不良事件年均不少于2.5例次。市、區市衛生健康行政部門，探索將醫療質量（安全）不良事件報告率與醫院評審、績效考核等工作掛鉤，督促醫療機構加強分析、查找問題、持續改進、堵塞漏洞，不斷減少不良事件發生。醫療機構建立完善不良事件“非懲罰性”主動報告機制，鼓勵醫務人員自愿、主動進行不良事件報告。

（四）防范醫療安全風險

13.提升依法執業意識。醫療機構要定期組織院、科兩級采取醫療安全知識講座、案例分析等方式，對醫務人員進行依法執業培訓，引導醫務人員樹紅線、明底線、守紀律，不斷增強醫療安全重要性和醫療安全風險防范意識。市、區市衛生健康行政部門加大監督檢查力度，及時發現并查處違法違紀行為，根據《醫療機構信用評價管理辦法》，建立與公安、市場監管、醫保等部門的聯合懲戒機制。

14.加強風險排查預警。各醫療機構建立健全醫療安全風險排查機制，設立風險排查工作小組，定期對機構內醫療安全風險進行全面排查，包括但不限于醫療技術風險、醫療設備設施風險、醫院感染風險、藥品器械風險、醫療環境風險等，強化對排查出的風險點評估、分析，制定相應的風險防范措施和應急預案，完善風險預警機制，及時發現并處理潛在的醫療安全風險。

（五）強化智慧化監管力度

15.建設智慧化監管平臺。推進醫療質量核心制度、醫療廢物追溯2個信息化監管平臺建設，將“醫療質量安全核心制度”、“全面提升醫療質量行動計劃”、“醫療廢物”等重點目標納入監管范圍，通過信息化對相關指標實時監測、分析和評估，建立“預警、反饋、整改、問效”的醫療質量安全和醫療廢物閉環監管機制，提高醫療質量管理的科學性、精準性、及時性和可追溯性。

16.加強數據分析應用。各區市要強化對信息化監管平臺、政務服務熱線、投訴舉報二維碼等數據的分析，加大部門間及部門內部科室的信息互通，結合分析結果，針對性開展督導檢查，確保檢查效果。

三、實施步驟

（一）動員部署（2025年2月）

各區市、各單位根據市級方案，制定符合實際的具體措施，明確工作目標和責任分工，召開動員會議，按照方案有序推動工作落實。

（二）組織實施（2025年3月-10月）

醫療質量固本強基年行動主要圍繞“2次督導檢查”、“2項競賽評比”、“2次質量培訓”、“2個平臺建設”實施，各區市、各單位統籌將督導檢查、培訓學習及競賽選拔等工作貫穿于年度工作。

（三）總結評估（2025年11月-12月）

全市將統一組織總結會議，評估行動開展成效，總結推廣先進經驗和做法。各區市對醫療質量固本強基年行動開展情況進行全面總結評估，認真梳理行動開展以來取得的成效、存在的問題及下一步工作計劃，形成行動總結報告，于2025年11月20日前通過金宏網報送至“青島市衛生健康委員會醫政藥政處”，委屬、駐青醫療機構單獨報送。

四、保障措施

（一）提高思想認識

各區市、各單位要進一步提高認識，站在對人民群眾健康、區域衛生健康事業發展的高度負責的角度，全力推進方案中各項工作任務落實，要將醫療質量安全管理作為推進醫療機構可持續、高質量發展的基礎性工作，常抓不懈、久久為功，切實提升全市醫療質量安全管理水平和效果。

（二）保證行動效果

各區市、各單位要根據方案確定的工作任務，建立目標臺賬，實行清單化管理，定期調度工作進展，加強行動過程督導，開展階段評價。對行動開展不力、工作落實不到位的單位和個人進行通報，確保各項任務取得實效。

（三）強化結果運用

依據《山東省醫療質量管理規范（試行）》，建立健全醫療質量安全約談通報機制，以先提醒再警示后約談的原則，將醫療機構醫療質量管理情況和監測評估結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并作為醫療機構校驗、醫院評審、臨床專科建設以及個人業績考核的重要參考。

（四）營造良好氛圍

各區市、各單位要充分利用多種形式，廣泛宣傳醫療質量固本強基年行動的重要意義，營造“重質量、講安全”的良好行動氛圍；加強對醫務人員的宣傳教育，引導醫務人員積極參與行動，自覺依法執業、規范醫療行為、提高醫療質量。要加強與新聞媒體的溝通合作，及時報道行動進展情況，主動接受社會監督，樹立醫療機構良好形象。

附件：醫療質量重點監測指標.doc