各區、市醫療保障局，市醫保中心：

為落實好國家、省、市有關文件精神，做好相關政策銜接，現將我市基本醫療保險有關政策明確如下。

一、關于參保繳費

（一）參保職工在本市職工醫保制度實施以前，凡參加本市職工基本養老保險的，其養老保險的繳費年限(含視同年限)視同職工醫保繳費年限;未實行職工基本養老保險的，其符合國家規定的工作年限視同職工醫保繳費年限。軍隊轉業、復員人員，其軍齡視同職工醫保繳費年限。

（二）本市職工醫保制度實施時間，按參保人首次參加職工醫保所在區劃分別確定：市南區、市北區(含原四方區）、李滄區、膠州市以2001年1月1日為起始時間;即墨區以2001年5月為起始時間；萊西市以2002年6月為起始時間；平度市以2003年11月為起始時間;城陽區、西海岸新區、嶗山區以2004年7月1日為起始時間;軍隊機關事業單位以2005年1月1日為起始時間。

（三）職工醫保參保人符合退休條件辦理退休手續時達不到最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由用人單位和職工分別按照欠繳年度的繳費基數和比例補繳；其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時上年度全省全口徑平均工資為基數，按照辦理退休時其相應的參保身份、繳費比例和差額年限進行補繳。2026年起，未達到最低繳費年限辦理一次性補繳的, 補繳基數按照上年度全省全口徑平均工資的60%執行。我市職工醫保最低繳費年限的執行時間統一按照《關于建立醫療保障待遇清單制度的實施意見》(魯醫保發〔2021〕43號)、《關于進一步規范基本醫療保險參保繳費與待遇支付有關問題的通知》(魯醫保發〔2021〕54號)和《山東省人民政府關于印發山東省職工基本醫療保險省級統籌實施意見的通知》（魯政字〔2023〕184號）等相關規定執行。原按“城鎮非從業人員”身份參加本市城鎮居民基本醫療保險的，其2014年度及以前個人繳納的城鎮居民基本醫療保險費可抵減一次性補繳額。

（四）具有本市各類學校學籍的非中國籍的“大學生”、“少年兒童”、持港澳臺居住證人員、持《外國人永久居留證》外國人，可按相關規定參加本市居民醫保，享受同等待遇。

二、關于基金財務管理

（五）基本醫療保險統籌基金、大病保險、大額醫療費用補助、長期護理保險、醫療救助資金實行市級統籌、分級管理，資金來源、個人賬戶管理等統一按照《青島市社會醫療保險辦法》（青島市人民政府令第296號）等相關規定執行。

 三、關于待遇管理

（六）職工醫保和城鄉居民醫保參保人的醫療年度統一按自然年度執行。在一個年度內，存在職工醫保和居民醫保間參保關系切換的，已在上一參保身份享受的社會醫療保險待遇納入切換后參保身份的支付限額管理。

（七）參加居民社會醫療保險的參保人，在定點醫療機構住院分娩，持本人社會保障卡辦理入院手續后，享受住院分娩報銷待遇。住院分娩醫療費統籌支付額不納入基本醫療保險支付限額，個人負擔部分不納入大病保險范圍。上述人員住院分娩有合并癥或并發癥的，住院分娩醫療費與合并癥、并發癥分別結算，治療合并癥或并發癥發生的費用按照社會醫療保險住院待遇標準結算。

四、關于單位補充醫療保險

（八）鼓勵有條件的企業及非財政收支統管的事業單位建立補充醫療保險制度。補充醫療保險實施方案應由用人單位職工（代表）大會討論決定。補充醫療保險費在工資總額5%以內部分，企業可以直接從成本中列支，由用人單位按照有關規定管理或委托商業保險機構管理。

五、關于意外傷害支付范圍和待遇標準

（九）參保人在無責任人情況下發生的意外傷害醫療費用，由醫保基金按照規定予以支付；經有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害醫療費用，醫保基金按參保人承擔責任情況審核支付。對于因第三方責任導致參保人傷害的，經人民法院判決、裁定后，責任人未能全部賠償，或未查獲責任人的，按國家、省先行支付有關規定執行。

（十）少年兒童、大學生因意外傷害發生的門急診醫療費用，社會醫療保險統籌支付范圍內超過100元以上的部分，由基本醫療保險基金按照90%的比例支付，年度最高支付3000元。

本通知自2025年1月1日起實施。原執行政策中與本通知不一致的，以本通知為準。

                            青島市醫療保障局

 2024年11月20日