各區、市委老干部局、醫保局、財政局，各有關單位：

現將《青島市離休干部大病自費醫療費補助辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

                                                                                                                             中共青島市委老干部局

青島市醫療保障局

青島市財政局

 2024年12月9日

（此件公開發布）

青島市離休干部大病自費醫療費補助辦法

第一條為進一步做好離休干部醫療保障工作，規范離休干部大病自費醫療費補助管理，按照收支平衡、略有節余，控制過度使用自費藥、重點解決離休干部大病大額自費醫療費負擔重的原則，根據中共青島市委辦公廳、青島市人民政府辦公廳《關于印發〈青島市離休干部醫療保障管理辦法〉的通知》(青廳字〔2010〕9號)制定本辦法。

第二條 單位在繳納離休干部醫療統籌費時，應當按照每人每年1000元的標準一并繳納大病醫療補助費，用于離休干部患大病后大額自費醫療費的補助。

單位未按照規定繳納離休干部大病醫療補助費的，其離休干部當年度不享受自費醫療費補助待遇。中途繳費的，自繳費次月起享受補助待遇。欠費期間的自費醫療費補助費用由單位負擔。

第三條 離休干部患大病自費醫療費的補助范圍僅限在離休定點醫院發生符合規定的住院醫療費及治療特殊疾病的門診醫療費。特殊疾病包括:

(一)尿毒癥透析治療； 

(二)惡性腫瘤；

(三)白血病；

(四)器官移植抗排異治療。

離休干部患重大疾病的醫療費自費項目，須在離休干部定點醫院及定點藥店購買使用，并由定點醫院按規定通過醫保信息化系統上傳費用明細，否則不予納入補助范圍。

第四條 離休干部大病自費醫療費的補助項目僅限臨床必需的基本醫保藥品、診療項目、醫療服務設施目錄外醫療相關費用，基本醫療保險目錄內最高費用限額以上、治療必需的醫療費用。參照我市醫保待遇清單制度及有關規定，非疾病治療項目、特需醫療服務項目、主要起營養滋補作用的藥品等費用不納入補助范圍。

第五條 離休干部患大病符合補助規定的自費醫療費，由醫保信息化系統按自然年度匯總。參保患者跨年度住院的，原則上按出院日期所在年度政策及待遇標準結算。具體補助標準如下:

（一）補助起付標準為1萬元。自費醫療費不足補助起付標準的，不予補助。

（二）自費醫療費在1萬元以上至10萬元以下部分，補助比例為80%；10萬元及以上部分，補助比例為90%。

（三）補助限額為20萬元。超過補助限額的，不再予以補助。

（四）享受按副省（部）長級及以上待遇標準報銷醫療費的，其符合規定自費醫療費的補助比例為90%，不設起付標準和限額。

補助起付標準及補助比例由市醫保局會同市委老干部局、市財政局, 根據離休干部大病醫療補助費籌集情況及自費醫療費實際發生情況適時調整。

第六條 離休干部大病自費醫療費補助采用即時補助的管理辦法。

離休干部在定點醫療機構結算的，在院端實行即時補助，定點醫療機構將上月發生的離休干部自費補助醫療費上報醫療保險經辦機構，按月審核撥付。離休干部在醫療保險經辦機構結算的，在報銷醫療費的同時進行補助。

第七條 各離休定點醫療機構應嚴格按照醫療保險政策規定，為離休干部提供醫療保障服務。嚴格執行自費醫療費補助范圍，不得將補助范圍外的醫療費用納入補助范圍或直接納入醫保報銷范圍。對離休干部在住院或門診診療期間發生的所有醫療費一律按規定上傳費用明細，定點醫院因設備有限、設備故障或藥品短缺等原因無法完成的檢查、治療和用藥, 經醫院醫保辦同意，外出檢查治療或外購藥品所發生的費用(含自費費用)必須與本次住院或門診醫療費合并結算，同時按規定上傳費用明細。未按規定上傳自費醫療費的，納入考核處理。

第八條離休干部應執行醫療保險各項規定和定點醫院醫療管理有關制度，不得強求住院、強索藥品、重復檢查，嚴禁冒名就醫。存在不服從管理規定、弄虛作假等違規行為的，將取消當年度該離休干部自費補助資格。

第九條 醫療保險經辦機構工作人員應嚴格按照補助政策和規定程序做好離休干部醫療補助工作，對擅自擴大補助范圍或未按規定發放補助的，嚴肅追究當事人的責任。

第十條 當年大病醫療補助資金不足時，先由收繳的大病醫療補助資金歷年結余解決，若歷年結余不足，由離休干部醫療統籌資金負擔。根據保障實際，累計結余資金適時納入離休干部醫療統籌資金。

第十一條本辦法適用于在市南區、市北區、李滄區、嶗山區、西海岸新區、城陽區繳費的離休干部。即墨區、膠州市、平度市、萊西市參照本辦法實行，納入市級統一經辦管理,資金由區市自行管理。

第十二條 本辦法自2025年1月1日起施行。本辦法實施前的費用，按照原辦法規定執行。