各區市醫療保障局、人力資源和社會保障局，各定點醫藥機構：

根據《國家醫保局 人力資源社會保障部關于印發<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）>的通知》（醫保發〔2024〕33號）和《山東省醫保局 人力資源社會保障廳關于執行<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）>的通知》（魯醫保發〔2024〕51號）要求，結合我市實際，現就執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》（以下簡稱《國家藥品目錄（2024年）》）有關事項通知如下：

一、統一執行新版國家藥品目錄

（一）自2025年1月1日起，我市基本醫療保險、工傷保險和生育保險統一執行《國家藥品目錄（2024年）》，凡例、藥品通用名、藥品分類、劑型、限定支付范圍等按照國家規定執行。依沃西單抗注射液等91種新增乙類藥品的個人先行自付比例見附件，其他乙類藥品的個人先行自付比例按照原規定執行。

（二）對本次目錄調整中續約失敗被調出的協議期內談判藥品，為保障用藥連續性，給予其6個月的過渡期，2025年6月底前醫保基金可按原支付標準繼續支付，過渡期內確有臨床用藥需求的，各定點醫療機構要做好用藥銜接，在過渡期結束前及時替換醫保目錄內藥品。

二、規范醫保藥品支付管理

（三）協議期內談判藥品（以下簡稱談判藥品）和競價藥品執行全國統一的醫保支付標準。談判藥品的支付標準包括基金和參保人員共同支付的全部費用。本次調整新納入目錄的國家組織集中帶量采購中選藥品以其中選價格作為支付標準。對于確定支付標準的競價藥品和國家集中帶量采購中選藥品，實際市場價格超出支付標準的，超出部分由參保人員承擔；實際市場價格低于支付標準的，按照實際價格和醫保規定報銷。同一通用名藥品有多家企業生產的，鼓勵定點醫療機構和“雙通道”藥店優先配備價格不高于支付標準的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負擔。

（四）協議期內，若談判藥品或競價藥品存在《國家藥品目錄（2024年）》未載明的規格需納入醫保支付范圍的，由國家醫保局確定支付標準后執行。《國家藥品目錄（2024年）》中醫保支付標準有“*”標識的，各級醫保和人力資源社會保障部門不得在公開文件、新聞宣傳等公開途徑中公布其醫保支付標準。

三、扎實做好目錄藥品落地

（五）各級醫療保險和工傷保險經辦機構要加強醫保定點醫療機構、工傷保險協議醫療機構和工傷康復協議機構協議管理，將醫療機構合理配備、使用目錄內藥品的有關要求納入協議，積極推動新版目錄落地執行。要及時更新信息系統和數據庫，將新增的藥品按規定納入，調出的藥品按規定刪除，調整“備注”內容的藥品要更新支付范圍、支付標準等，同步做好藥品編碼數據庫與智能監管子系統的對接，落實《國家藥品目錄（2024年）》管理要求，加強費用審核和基金監管。各級醫保部門要積極做好與人社部門藥品目錄信息共享工作。

（六）各定點醫療機構要落實藥品配備首要責任，建立院內藥品配備與醫保藥品目錄調整聯動機制，原則上應于2025年2月底前召開藥事會，根據《國家藥品目錄（2024年）》及時調整本機構用藥目錄，保證臨床診療需求和參保患者合理用藥權益。不得以醫保總額限制、醫療機構用藥目錄數量、藥占比為由影響藥品進院。對于麻醉、精神、放射性、肽類激素（胰島素除外）等有關部門禁止零售藥店經營的談判藥品品種，定點醫療機構要確保配備供應。對目錄內填補保障空白或大幅度提高保障水平、歷史數據難以反映實際費用的藥品，相關病例可申請特例單議。各定點醫療機構召開藥事會情況，請于2025年3月10日前反饋市醫療保障局。

四、加強“雙通道”藥品管理

（七）各級醫保部門要按照《關于進一步做好國家醫保談判藥品落地工作的實施意見》（魯醫保發〔2021〕45號）等文件要求，提升“雙通道”管理工作的規范化、精細化水平。將協議期內談判藥品和同通用名下價格不高于支付標準的競價藥品納入“雙通道”管理，與新版目錄同步實施。為保證患者用藥連續性和待遇穩定性，本次目錄調整中談判藥品轉為常規目錄管理的藥品，繼續納入“雙通道”管理。

（八）各級醫保部門要進一步加強對“雙通道”處方流轉全流程監管，切實防范和打擊欺詐騙保行為。嚴格按照《關于轉發<國家醫療保障局辦公室關于規范醫保藥品外配處方管理的通知>的通知》《魯醫保函〔2024〕57號》要求，定點“雙通道”藥店、門診統籌藥店發生醫保統籌基金結算的藥品費用，均需使用電子處方，不接受紙質處方。

本通知自2025年1月1日起實施，我市原有政策內容與本通知規定不一致的，按照本通知執行。執行期間如國家和省有新規定，從其規定。在執行過程中遇到問題，要及時分別向市醫療保障局、市人力資源和社會保障局報告。

附件：新增乙類藥品個人先行自付比例.doc

青島市醫療保障局 青島市人力資源和社會保障局        

                           2024年12月27日        

（此件主動公開）